慢性心力衰竭的诊断及治疗

.,慢性心力衰竭诊断及治疗,中国医药城医院急诊科DRBIAN20120622,.,定义,慢性心力衰竭（CHF-ChronicHeartFailure）是一种由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。,.,流行病学,国外患病率约为1.5-2.0,65岁以上可达6-10国内患病率为0.9%（全国约400万人）,女性高于男性心衰的病因：冠心病（55.7%）、高血压病（13.9%）、风湿性心瓣膜病（8.9%）。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，5年存活率与恶性肿瘤相仿。,.,病理生理机制,心室重构：一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短。心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折。心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。,.,病理生理机制,心室重构初始心肌损伤后交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构（心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、胚胎基因表达、细胞外基质变化），加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。临床表现为:心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。,.,病理生理机制,正常心脏,心力衰竭,.,心室重构,向心性肥大,离心性肥大,.,心力衰竭的分类,左心衰、右心衰和全心衰收缩性和舒张性心衰急性和慢性心衰,.,左心衰竭临床表现,肺循环淤血：左心衰竭时左室舒张末期压力、肺静脉压导致肺淤血，从而表现为各种形式的呼吸困难和肺水肿。症状：呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害体征：肺部湿性啰音，心脏扩大，舒张期奔马律，P2亢进,.,右心衰竭临床表现,体循环淤血消化道症状劳力性呼吸困难静脉淤血和静脉压升高水肿肝肿大和肝功能异常,.,心衰患者的临床评估,心脏病性质及程度判断心功能不全的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价,.,心衰患者的临床评估,心脏病性质及程度判断（鉴别诊断）病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检,.,心衰患者的临床评估,超声心动图,.,心衰患者的临床评估,超声心动图,E：经二尖瓣舒张早期血流速度A：舒张晚期血流速度,.,心衰患者的临床评估,心功能不全的程度判断NYHA心功能分级I级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸等心衰症状。II级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛等心衰症状III级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低于日常活动的运动量即可出现心衰症状。IV级：无法在任何情况下进行体力活动，休息时即出现严重心衰症。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。,.,心衰患者的临床评估,心功能不全的程度判断6分钟步行试验（在平直走廊里尽可能快地行走，测量6分钟内步行距离简单易行，安全方便）重度心衰：5.5mmol/l)低血压(收缩压5.5mmol/l，应停用ACEI。,.,心衰药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（I类，A级）制剂和剂量制剂不同的ACEI並未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid510mg/d-40mg/d赖诺普利2.55mg/d3035mg/d培哚普利2mg/d48mg/d喹那普利5mg，bid20mg，bid雷米普利2.5mg/d5mg，bid或10mg/d西拉普利0.5mg/d12.5mg/d苯那普利2.5mg/d510mg，bid1020mg,bid不良反应：低血压、钾潴留、肾功能恶化、咳嗽、血管性水肿。,.,心衰药物治疗,受体阻滞剂（I类，A级）受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代。机制:1.抑制心脏和血管重构2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害4.上调心肌受体5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常、降低心源性猝死的危险6.部分受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除氧自由基,.,心衰药物治疗,受体阻滞剂（I类，A级）所有慢性收缩性心衰、NYHAII一级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级的患者(LVEF45)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸润性)心肌病等,.,舒张性心衰,治疗积极控制血压（I类，A级）控制房颤心率和心律（IIb类，C级）应用利尿剂（I类，C级）ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb类，C级）地高辛不推荐应用（IIb类，C级）,.,心衰合并心律失常,合并室性心律失常受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I类，A级），可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa类，C级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（IIb类，B级）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物（类，A级）I类抗心律失常药应避免使用（类，B级）,.,心衰合并心律失常,合并房颤治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级）受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（I类，A级）胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级）华法林抗凝治疗（I类，A级）,.,慢性心衰急性加重期,治疗积极控制心衰恶化的原因氧疗与通气支持加强利尿剂的应用给予适当静脉药物,.,慢性心衰