抗菌药物作用机制及分类VIP

.,抗菌药物分类及特点,兰溪人民医院赵顺金,.,根据作用机制分类,2,抗菌药物的概念,1,根据药物来源分类,3,主要内容,.,什么是抗菌药物,抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括抗生素和人工合成药物(磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类)。抗生素+人工合成药物=抗菌药物【抗生素是由各种微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生的、能抑制其他微生物生长并最终消灭它们的物质。包括天然和人工半合成】,.,抗生素与抗菌药物是从属关系,抗菌药物,抗生素,.,干扰细胞壁合成,1,损伤胞质膜,2,抑制细菌蛋白质合成,3,影响核酸代谢,4,根据作用机制分类,青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素、卡泊芬净等属杀菌剂,氨基糖苷类、多烯类及咪唑类抗真菌药、多粘菌素，属杀菌剂,大环内酯类（抑菌剂），利奈唑胺，四环素及氨基糖苷（杀菌剂）,磺胺类（抑菌剂）、喹诺酮类（杀菌剂）、利福平（杀菌剂）,.,根据药物来源分类,.,内酰胺类,.,青霉素类,天然青霉素：青霉素G对G+菌的作用最强大，比半合成青霉素均强，无明显毒性，但其抗菌谱窄、目前耐药率已极高（易被青霉素酶水解）。半合成青霉素：1.耐酸可口服：青霉素V窄谱、易耐药。2.耐酶耐酸：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林窄谱，限用于产青霉素酶并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染(MSSA)。3.氨基青霉素：阿莫西林、氨苄西林广谱，对不产酶G+作用强，对肠杆菌科细菌也有抗菌作用，对产酶G+菌及绿脓杆菌无效。4.抗绿脓杆菌青霉素：阿洛西林、美洛西林、哌拉西林广谱，对不产酶G+作用减弱，对肠杆菌科细菌作用增强，对绿脓杆菌有效，对产酶G+菌无效。5.主要作用于G-杆菌青霉素类：美西林窄谱，对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性,.,头孢菌素,抗菌作用强，属繁殖期杀菌剂，与静止期杀菌剂（氨基糖苷类）有协同作用。组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染。毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。耐青霉素酶，多数头孢菌素对内酰胺酶比青霉素类稳定。过敏反应发生率低。对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微。,.,头孢菌素,第1代头孢菌素头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定。优点：抗G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。不足：可被G-杆菌内酰胺酶所破坏，对多数G-抗菌活性差第2代头孢菌素头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安优点：抗G-杆菌、G+球菌均强不足：对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。,能透过CNS,.,头孢菌素,第3代头孢菌素头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢地嗪、头孢噻肟优点：对各种G-杆菌作用突出，毒性低，对内酰胺酶稳定。不足：对G+球菌、厌氧菌的作用不理想。头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用最强，但对绿脓杆菌的作用较差。头孢他啶对绿脓杆菌、沙雷菌属作用最强。头孢哌酮对绿脓杆菌、沙雷菌属的作用仅次于头孢他啶，对其它G-菌的作用不如其它第三代品种；对内酰胺酶不稳定，适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染。但有出血倾向，难以透过血脑屏障。头孢曲松40%的药物自胆汁排泄，易于透过血脑屏障，更适用于肝胆系统与CNS细菌感染，半衰期长。头孢地嗪作用与头孢噻肟相似，对绿脓杆菌作用差，但有免疫调节作用，半衰期长。,.,头孢菌素,第3代头孢菌素的比较品种抗肠杆菌科抗绿脓等耐酶排泄其它头孢噻肟+耐肾肝内代谢头孢哌酮+不耐肝胆出血倾向,难入CSF头孢曲松+耐肾肝胆T1/2长，易入CSF头孢他啶+耐肾免疫缺陷者感染第4代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗优点：对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，对G-菌作用更强，对G+球菌作用增强，不足：对MRSA和厌氧菌作用仍不理想；对ESBLs仍不稳定。,.,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性（肾毒性一代比一代低，前三代对G+一代比一代弱，对G-一代比一代强，四代对G+、G-都强，三四代可以透过脑脊液。）,.,其他内酰胺类,头霉素类（类二代）头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺特点：对内酰胺酶非常稳定，抗厌氧菌，对脆弱类杆菌活性差。氧头孢烯类（类三代）拉氧头孢特点：抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效，不宜用于铜绿假单胞菌感染，影响凝血功能。单环类氨曲南特点：抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶，对厌氧菌、不动杆菌活性差。,.,其他内酰胺类,碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁（泰能）、美罗培南（美平）、比阿培南(安信)特点：抗菌谱极广，抗菌作用强，对G+与G-菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用，但最大的特点为对ESBLs稳定，适用于多重耐药或产超广谱内酰胺酶的菌株引起的严重感染、混合感染和免疫缺陷者感染。不足：对MRSA、屎肠球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌效差。,.,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦特点：对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用不足：对超广谱内酰胺酶（ESBLS）效果差(产ESBLs细菌以肠杆菌科最多，假单胞菌相对较少，G+菌不会产生。)替卡西林/阿莫西林/氨苄西林+克拉维酸头孢派酮/氨苄西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦,.,大环内酯类及林可霉素类,大环内酯类红霉素、阿齐霉素、克拉霉素特点：主要对G+球菌、衣支原体、军团菌抗菌活性强，阿奇霉素对某些G-菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌等的作用增强，对厌氧球菌、脆弱类杆菌等以及支原体、衣原体的作用也优于红霉素；口服吸收好，组织内浓度高；半衰期较长。克拉霉素可用于Hp感染。林可霉素类林可霉素、克林霉素特点：用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强48倍,.,氨基糖苷类,链霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、异帕米星等。特点：对需氧G-杆菌（如铜绿、大肠埃希菌等），金黄色葡萄球菌（包括MRSA）敏感。不足：对G-球菌及其他革兰阳性菌不敏感，细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药，有耳毒性、肾毒性。链霉素结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，但耳、毒性较低,.,糖肽类,多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁特点：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，主要用于MRSA、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）及肠球菌、艰难梭菌的严重感染。不足：有明确的耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎。随着纯度的提高，其毒性已减低，但肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。（替考拉宁的耳肾毒性较小，适用于不能耐受万古霉素的患者。）多粘菌素多粘菌素B、E。特点：仅限于G杆菌，作用强、不易产生耐药不足：肾毒性突出，还可导致神经毒性。,.,四环素类,天然：四环素、土霉素半合成：多西环素(强力霉素)、米诺环素(抗菌活性最强)，替加环素特点：与细菌和蛋白体30S亚基结合，抑制蛋白质合成，广谱，几乎覆盖所有常见致病菌。不足：不良反应多，胃肠道、二重感染、对骨、牙生长影响、肝、肾损害、药热、变态反应（替加环素是米诺环素的衍生物：适应症包括18岁及18岁以上的复杂皮肤和皮肤结构感染或者复杂腹腔内感染患者的治疗，新适应症社区和医院获得性肺炎，正在审批过程中。但是绿脓杆菌、变形杆菌对其耐药）。,.,氯霉素,特点：抗菌谱广，抗菌作用强，因不良反应严重，现仅用于伤寒、副伤寒、立克次体感染及其他药物效果差的脑膜炎。作用于核糖体核蛋白质。不良反应：可逆或不可逆的骨髓抑制，甚至致死性再障。二重感染、过敏反应早产儿及新生儿的“灰婴综合征”,.,磺胺类,特点：抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好，但目前耐药率很高，退居次要地位，但对某些感染效果显著，如肺孢子菌感染。1.口服易吸收：磺胺甲恶唑（SMZ）全身感染，如肺孢子菌肺炎。2.口服不易吸收：柳氮磺吡啶（SASP）肠道感染，如溃疡性结肠炎。3.局部使用：磺胺嘧啶银眼科、皮肤感染。,.,喹诺酮类,氟喹诺酮类，目前应用最广的合成抗菌药物,不良反应多，抗菌谱窄，已基本停用,.,氟喹诺酮类,特点：1.抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性，多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。2.大多品种口服生物利用度高，组织分布好，可透入脑脊液，适用于前列腺、骨关节、CNS感染。不足：胃肠道反应，精神症状，关节软骨损害（儿童孕妇禁用），心脏传导阻滞。诺氟沙星的血药浓度低，仅适用于敏感菌所致的肠道、尿路感染。环丙沙星对G-菌包括绿脓杆菌的作用较突出。“呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星：抗菌谱覆盖耐青霉素肺炎球菌等耐药菌、支原体、衣原体等胞内病原菌、厌氧菌等；不良反应轻；不易耐药。,.,硝基咪唑类,甲硝唑、替硝唑、奥硝唑特点：（1）对多种厌氧菌包括脆弱类杆菌、Hp具良好的抗菌作用，对所有的需氧菌无效。（2）对阴道毛滴虫，梨形肠鞭毛虫等原虫具良好作用。（3）口服吸收好，直肠栓剂给药在血中也可达有效浓度。组织分布好，在各种体液包括脑脊液、唾液中均达有效浓度。（4）不良反应以消化道为主，过敏、白细胞减少等。,.,抗真菌药,.,半合成抗真菌药,两性霉素B脂质体：属多烯类抗真菌药，对各种深部真菌感染的疗效确切，不易产生耐药，其肾毒性明显较两性霉素为低，组织浓度高。卡泊芬净：属棘白菌素类抗真菌药，对念珠菌属、曲霉、某些双相型真菌、卡氏肺孢子菌等均具良好作用，但隐球菌呈天然耐药。通过抑制真菌细胞壁基本组分糖苷的合成酶，从而破坏胞壁结构完整性。半衰期910h，对肾功能不全者及轻度肝功能不全者不需调整剂量。主要用于侵袭性曲霉病、念珠菌病等严重的深部真菌感染。,.,咪唑类衍生物（合成）,氟康唑：抗真菌谱广，口服吸收迅速而完全，血药浓度高，组织分布好，可透过血脑屏障，对曲霉菌效力差。主要用于：各种深部真菌感染（尤其念珠菌），也可用于免疫缺陷者的粘膜念珠菌感染。伊曲康唑：抗真菌谱广，口服血药浓度低，与食物同服可增加吸收。组织内浓度比血药浓度为高。主要用于：组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病和曲霉等深部真菌感染，已用于隐球菌脑膜炎。伏立康唑：抗真菌谱广，与氟康唑相仿。对曲霉、耐氟康唑或两性霉素B的部分念珠菌有效，组织分布好，在脑脊液中可达有效浓度。不良反应少。主要用于：侵袭性曲霉病及不能耐受其他抗真菌药或用药后疗效不佳的严重深部真菌感染。,.,利奈唑胺（斯