康复科疑难病例讨论

.疑难病例讨论，2016.11.16，简要病史：李捷，46岁女性，5个半月前，因脑出血在我院神外三区行“颅内血肿清除术骨瓣减压术”，缓解后出院，河南中医药大学第一附属医院康复医学科行功能恢复。 此次颅骨修补以“脑出血术后约5个半月”为主诉于2016年7月25日入神外三。 否认其他疾病的历史，个人的历史没有什么特别的。 家庭和平，配偶和一个孩子一个健康。 父亲去世了，死因不明。 母亲、哥哥和姐姐都很健康，否定了遗传病史。 入院专业检查：神志清醒，精神尚充分，语言不清，可自动醒来，左侧上肢可自动定位，左侧下肢稍弯曲，右侧上下肢瘫痪，左侧颅骨欠缺约11cm12cm，双侧瞳孔等圆，直径约3mm，光反射敏感， 口鼻耳无异常分泌物，颈软无阻力，四肢无畸形，右侧上下肢肌张力下降，双下肢无明显水肿，双侧巴氏阴性。 辅助检查：头颅CT :脑出血术后变化。 入院诊断：1.颅骨缺损，2 .脑出血术后，3 .高血压，治疗经过： 2016-07-26全麻下行“左额颞骨缺损修复术”，支持术后对症治疗。治疗经过：8月20日转入本科进一步功能恢复。 转入时专业体检：意识清楚，精神差，语言不通，右侧偏瘫，偏瘫步态，体检不协调，座位平衡3级，站位平衡2级。 上田敏分级：右上肢手下肢为4-0-7级。 PROM :踝背曲0限制，跟腱挛缩，馀正常。 肌力：右下肢内收外展3级，屈髋肌3级，股四头肌3级。 肌张力：右肩后伸肌、内收肌1级、伸肘肌2级、指屈肌3级、腘绳肌1级，正常程度。 浓淡感觉检查缺乏协助。 腱反射亢进，病理表现阳性。 ADL:80分(洗澡、穿衣、厕所、上楼各-5分)。 转入诊断：脑出血术后颅骨缺损修复术后右侧偏瘫语言障碍，高血压转入时康复问题：右侧偏瘫，语言障碍。 最近的目标：维持关节活动度，增加右下肢肌力，增强步行能力。 长期目标：生活完全自立，返回家庭。 康复计划： PT、OT、语言、钎焊治疗、低频、床位、反馈等康复训练。治疗经过：9月21日总结：神志清，精神一般，急躁，睡眠不良，不完全运动性失语，体检合作，座位平衡3级，站立平衡2级，上田敏分级：右上肢-手-下肢4-0-7级，PROM基本正常。 肌力：右下肢内收外展4级，腘绳肌3级，股四头肌4级，左侧肢体5级。 肌张力：右肩后伸内收肌群1级，肱三头肌1级，屈肌2级，腘绳肌1级，馀基正常。 浓淡感觉检查缺乏协助。 右侧腱反射亢进，霍夫曼病和巴氏病阳性，踝痉挛弱阳性，左侧阴性。 ADL:80分钟。 康复问题：右上肢联合运动不充分，右手无联合运动，手功能失用手，重心转移与患侧下肢负重差。 康复计划：积极诱发动作，针灸改善失语和右偏瘫，增加器械平衡训练的重心转移和下肢负荷，馀项未调整，心理指导。治疗经过：10月21日总结：一般情况好，意识清晰，运动性不完全失语，自主清晰语言增多，体检协助，座位平衡3级，站立平衡3级，上田敏分级：右上肢-手-下肢5-1-7级，PROM基本正常。 右肩关节半脱位约1横指。 肌力：右下肢内收外展4级，腘绳肌3级，股四头肌4级，左侧肢体5级。 肌张力：右肩后伸内收肌群1级，肱三头肌1级，屈肌2级，腘绳肌1级，馀基正常。 浓淡感觉检查缺乏协助。 右侧腱反射亢进，霍夫曼病和巴氏病阳性，踝痉挛弱阳性，左侧阴性。 ADL:80分钟。 康复问题：右上肢无分离运动，右手无联合运动，手功能失用，右下肢分离运动差，重心转移和患侧下肢负重差。康复计划：积极诱发动作，患者拒绝平衡仪器训练，停止，针灸1月馀命后停止，提高四肢联动训练肢体的协调平衡和肌力耐力，加强PT、OT、低频、反馈、语言、钎焊治疗等治疗，促进心理辅导，保证课程训练和质量。 目前情况(11月16日):一般情况下情绪稳定，训练较前，意识清晰，不完全运动性失语，体检合作，座位平衡3级，立位平衡3级，上田敏分级：右上肢-手-下肢6-2-7级，PROM基本正常。 右肩关节半脱位约1横指。 肌力：右上肢肩举后4级，肱二头肌3级，肱三头肌3级，右下肢内收外展4级，腘绳肌3级，股四头肌4级，左侧肢体5级。 肌张力：右肱三头肌1级，肱二头肌1级，屈肌1级，馀基正常。 右膝内按钮，足内翻较重，右膝关节控制不稳定，装足托后明显好转。 浓淡感觉检查缺乏协助。 右侧腱反射亢进，霍夫曼病和巴氏病阳性，踝痉挛阴性，左侧阴性。 ADL:95分钟(洗澡-5分钟)。 康复问题：右上肢无分离运动，右手无联合运动，手功能失用，右下肢分离运动差，重心转移和患侧下肢负重差。 康复项目：积极诱发动作，自主耸肩纠正半脱位，增加穴位注射