4月25日病例讨论

案例讨论：时间：2012年4月25日10:00地点：妇产科对象：主治医师、林住院医师、萧爱玲实习生、洪实习生、林实习生、王实习生。病例摘要：住院号患者何，女，18岁，未婚，无子女，因“小腹隐痛3天”于4月10日入院。患者月经正常，4-5/34天，适量，暗红色，无痛经，无血凝块；最后一次月经是2012年3月中旬；三天前，没有明显诱因导致下腹部持续隐痛，表现为阵发性疼痛，尤其是右下腹，无其他部位辐射，无阴道出血，无腹泻，无肛门脱垂感，无恶心呕吐。9日，我院门诊彩色多普勒超声显示左侧子宫内有大小约为69毫米x51毫米的混合性空间，不排除畸胎瘤、子宫前囊性病变或卵巢囊性腺瘤。自发病以来，患者精神状态良好，食欲良好，不怕感冒发烧，无胸闷、心悸、全身无力等症状，大便和尿液正常，无明显体重减轻。体格检查：生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹部扁平，腹肌稍紧，小腹稍软，小腹中部可触到反跳痛(-) a型圆形肿块，直径约13厘米，肿块中等，压痛轻，活动度一般。未婚和不孕的外阴、腹部和肛门诊断子宫双附件触诊不满意。血常规：血红蛋白132克/升，红细胞4.45109/升，白细胞4.46109/升，血小板218109/升，血细胞比容0.397。排尿排便常规：无异常。阑尾彩色多普勒超声未见明显异常。讨论：1。诊断和诊断依据？2.鉴别诊断和依据？3.治疗方法。王实习生：1.诊断：左卵巢囊肿蒂扭转诊断标准：下腹部隐痛3天，彩色多普勒超声显示子宫左侧混合性占位；体格检查：腹部扁平，腹部肌肉略紧，小腹轻度压痛，在小腹中部可摸到一种圆形肿块(-)，直径约13厘米，中等质量，轻度压痛，活动度一般。2.鉴别诊断：急性盆腔炎鉴别依据：彩色多普勒超声可显示突然下腹痛、下腹压痛和反跳痛、盆腔包块。然而，患有急性盆腔炎的患者可能会发冷和发热。白细胞在血常规中升高。病人不怕寒战和发烧，血常规中的白细胞也不高。彩色多普勒超声有助于诊断。目前，不考虑诊断。3.治疗：立即进行剖腹探查并移除左附件。萧爱玲实习生：1.诊断：右卵巢囊肿蒂扭转诊断依据：小腹隐痛3天，疼痛主要在右小腹。彩色多普勒超声显示子宫前方有囊性病变，这并不排除卵巢囊性腺瘤的可能性。体格检查：腹部扁平，腹部肌肉略紧，小腹轻度压痛，在小腹中部可摸到一种圆形肿块(-)，直径约13厘米，中等质量，轻度压痛，活动度一般。2.鉴别诊断：急性阑尾炎鉴别依据：突发右下腹疼痛，伴有右下腹寒战发热、压痛、反跳痛，阑尾彩色多普勒超声可见阑尾异常声像图改变，血常规可见白细胞升高，但患者的彩色多普勒超声显示阑尾无异常，血常规白细胞不高，因此目前不考虑此诊断。3.治疗：立即进行剖腹探查并移除右侧附件。实习医生林：1.赞同萧爱玲的诊断及诊断依据，补充诊断：左卵巢畸胎瘤。补充依据：彩色多普勒超声显示混合空间占据子宫左侧，大小约69毫米x51毫米，不排除畸胎瘤。2.除急性胰腺炎外患者因以下原因入院诊断为腹痛：卵巢肿瘤蒂扭转？完善相关检查，发现无手术禁忌症，立即准备手术并送手术室进行剖腹手术。手术中发现右卵巢呈圆形肿块，直径约15厘米，肿块靠近卵巢的部分呈囊实性，其余为囊实性，肿块蒂扭转180度，卵巢血供可接受，左卵巢呈大小约5厘米6厘米的肿块，囊肿为实性，表面灰白色。 子宫位于前方，大小正常，活动度良好，子宫和双侧输卵管外观无异常。 考虑到未婚女性患者有生育要求，并且在肿块扭转180度后卵巢血供可接受，因此决定在扭转复位后进行双侧卵巢畸胎瘤切除。手术进展顺利，切除的组织被送去做病理检查。结果显示双侧卵巢成熟囊性畸胎瘤。出院诊断：1。右卵巢畸胎瘤蒂扭转；2.双侧卵巢畸胎瘤。周莹主治医师：详细解释-卵巢囊肿蒂扭转病因：卵巢囊肿蒂扭转是指供应卵巢囊肿的血管扭曲，导致卵巢囊肿缺血、坏死和破裂，引起严重腹痛。它是妇科急腹症之一。大约10%的卵巢囊肿有蒂扭转。肿瘤蒂长、中、大、活动性好、重心偏侧(如囊性畸胎瘤、粘液性和浆液性囊腺瘤最易发生蒂扭转)，大多发生在体位突然改变、早孕或产后。发病机制：卵巢肿瘤扭转蒂由盆腔漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，静脉回流受阻，肿瘤高度充血或血管破裂，导致瘤体急剧增大，肿瘤内出血，最后动脉血流受阻，肿瘤坏死变成紫黑色，易破裂和继发感染。病理过程：卵巢肿瘤沿蒂扭转，顺时针或逆时针。如果扭曲很轻，就有自然放松的可能。这解释了为什么有些病人有复发性腹痛的病史。如果扭转不能恢复，肿瘤蒂部的静脉将首先受压，然后静脉血不能返回，动脉将继续供血，导致肿瘤充血、肿胀和渗出。由于充血和出血，肿瘤呈暗紫色。肿瘤蒂的进一步扭曲会压迫动脉血流，最终导致局部缺血性坏死和肿瘤体破裂，但这种情况相对较少见。临床表现：典型症状为一侧小腹突然剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐甚至休克，由腹膜牵引绞窄引起。妇科检查显示肿瘤有较大的张力和压痛，以肿瘤蒂部最明显，肌肉张力最大。有时在扭转自然复位后腹痛会减轻。诊断：根据肿瘤病史、急性腹痛、触及肿瘤的盆腔疼痛和角蒂触痛不难做出诊断。治疗：一旦椎弓根扭转得到确认，应尽快进行剖腹手术。手术中，肿瘤应夹在椎弓根下，肿瘤和扭曲的椎弓根应一起切除。在夹紧之前扭转不能恢复，以防止栓塞脱落。传统的治疗方法是切除患侧附件，而不是松解患侧附件并摘除囊肿，以避免卵巢静脉血栓栓塞的风险。国外学者报道，27例合并卵巢肿瘤蒂扭转的孕妇中，22例进行保守性手术(附件松解、囊肿摘除)后，无一例发生术后血栓栓塞。姜静宜等认为