中医院住院病历规范及范例完全版

XXX中医院住院记录书写规范说名言积极响应对中医院的中医诊疗记录书写要求，提高住院诊疗记录书写质量，防止医疗纠纷和差错事故，加强住院诊疗记录管理，本规定根据医院委员会的研究决定特别制定。该规定从今天开始，新入院的患者要按照该规定使用，从3月开始，根据新标准确认运营医疗记录，调出住院保管医疗记录，然后根据奖惩方法实施奖惩和处罚。对于不能用这种方法写医疗记录的人，即使受到初次通报批评，本方法执行者也不能停止本法审查后再就业，停止期间没有工资奖金。这个方法请参考1、中华人民共和国执业医师法；中医病历书写基本规范(全国中医正发2010 29)2，XXX中医院住院病历书写考评标准表 2012版3，病历书写基本规范（试行）卫医疗发(2002)194、河南卫生部医疗文书规范管理补充规定5、中医学院附属医院病历书写规范和评价管理手册目录1、住院记录2、第一次疾病记录3、上级医生会诊及医疗记录修改要求4、24小时住院记录风格5、以前的记录6、以前的记录7、术前总结8，术后第一次经过记录9，抢救记录10，出院记录11、阶段摘要12、死亡记录13、伪命令编写要求和规范附录1。XXX中医医院住院记录质量评价规则附录2 .病案质量评价标准的运行(试行)附录3 .住院记录评价奖惩方法草案住院患者诊疗记录要求：住院记录，再入院记录，24小时内可以分为出院记录。住院记录、在籍或多次住院记录应在住院后24小时内完成。24小时内出院记录应在出院后24小时内完成。(a)患者的一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住院时间、记录时间、病史陈述者等。(b)地址是指患者访问的主要症状(或体征)和持续时间。(3)现役人员要按时间顺序写患者这次疾病的发生、进化、诊断及治疗等详细情况。包括发病情况、主要症状特征和发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、睡眠和饮食等一般情况变化、与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病时间、地点、发病优先级、先兆症状、可能原因或原因。2.主要症状的特征和发展变化：主要症状的部分、性格、持续时间、程度、缓解或增加因素，按照发生顺序说明进化进展。3.伴随症状：记录伴随症状，说明伴随症状和主要症状之间的相互关系。4.发病后诊断及治疗及结果：记录患者发病后住院前、院内外接受检查和治疗的详细经过和效果。提供给患者的药名、诊断及手术名称要用引号(“”)隔开。5.发病后的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小、体重等。与此次疾病没有密切关系，但还需要治疗的其他疾病，现在可以记录病史后的另一段。(d)过去史是指患者过去的健康和疾病情况。其内容包括过去的一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术创伤理事、输血史、食物或药物过敏史等。(e)个人历史、婚姻历史、月经史、家庭史。1.个人史：包括出生地和长期居留地记录、生活习惯和戒烟、酒、药等爱好、职业和工作条件以及工业毒物、灰尘、放射性物质接触史、遗艺在内的旅行社。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、是否有子女等。女性患者记录初潮年龄、月经期间天数、间隔天数、最后月经时间(或闭经年龄)、月经、月经痛、分娩等。3.家族史：父母、兄弟、姊妹的健康状况，患者是否有类似的病，是否有家庭遗传倾向。(6)中医希望、气味、检查要记录表情、形态、说话声、呼吸、舌头、脉搏等。(。(7)体检要按系统顺序写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部、颈部、胸部(胸腔、肺、心脏、血管)、腹部(肝脏、脾脏等)(八)全文应根据专家需要记录专科的特殊情况。(九)辅助检查是指住院前进行的与这次疾病相关的主要检查及其结果。检验结果应按检验时间顺序分类记录，在其他医疗机构检验的情况下，应注明该机构的名称和检验编号。(10)初步诊断是根据医生住院时的情况进行综合分析的诊断。如果有多种初步诊断，就应该有主要和次要区分。检查案例应列出可能性较大的诊断。(11)填写住院记录的医生的签名。样式：XXX中医院住院记录第一个住院记录门诊号码部门病房床位号住院号姓氏城堡年龄职业婚姻民族贵馆住院日期当前地址兵力收集时间联系人姓名与患者的关系：病史叙述者联系人地址电话：可靠性水平药物过敏史发病时间注：发作模式 部分 症状 症状持续时间 伴随症状持续时间恶化症状持续时间。目前病史：发病期间前后发生症状 伴随症状，访问新诊断地点，发病时主要检查，诊断初诊，治疗，初诊疗效，初诊后状态进化，初诊后状态进化参考贤病：主要不适，伴随症状，寒热情况，是否有出汗，是否有头部不适，是否有胸部无聊性哮喘咳嗽等，没有心悸胸痛，是否有乏力与这种疾病没有密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况。过去史：平时身体健康状况，是否有其他疾病史，现在是否有这种疾病的药物治疗，没有肺结核等传染病史，输血史，手术史，创伤史，药物民事等，个人接种史。个人史：出生地，长期生活，受灾地区生活史，传染病接触史，生活习惯，烟酒爱好，生活环境寒冷潮湿，有参观史吗？婚姻历史：婚姻状况，何时或几岁结婚，配偶健康状况，怀孕几例，分娩几个孩子，夫妻感情状况。月经史：初潮年龄岁月经期间/月经周期 上次月经时间或绝经年龄，对月经周期、量、血液是否存在、月经痛等的说明。家族史：父母健康状况，死于某种疾病，兄弟姐妹几名，健康状况，有没有家庭遗传疾病。中医希望：样子、形态、声音、呼吸、舌苔、脉搏等。(意识，精神，通常是迟钝的，低沉的声音，史无前例的咳嗽，呕吐的恶声，呻吟的声音和泰利的声音，史无前例的异常的气味，舌头的红色，苔原白色，脉搏微弱。)，以获取详细信息体格检查T: 体温 p: 脉搏茶/分钟r: 呼吸茶/分钟BP: 血压 mmHg发育正常，身体中间，营养良好，病房，慢性病脸，自然表情，自动位置，对答案提问，体内合作，精神。皮肤弹性，全身皮肤粘膜皮疹，黄色染料，出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结没有达到扩大。头发没有脱发，头发大小正常，没有畸形，头部没有压痛和肿块，眼球没有异常，结膜没有异常，巩膜没有黄染色，双侧瞳孔等大圆圈，对光的反射很敏感。外形没有畸形，外耳道没有正常分泌物，双侧乳突没有压痛，听力正常。鼻子正常，鼻翼没有煽动，鼻腔没有异常分泌物。嘴唇发蓝，牙龈没有异常，口腔粘膜正常，闭嘴，咽腔不充血，扁桃体没有扩大，扁桃体表面没有脓性分泌物，横幅居中。颈部软弱无力，颈静脉从不发怒，气管居中，甲状腺未接触肥大，吞咽动作上下运动。胸部呼吸，双侧呼吸运动，呼吸节奏均匀，深度均匀，双侧呼吸没有异常，双侧语言颤抖对称，没有胸膜摩擦感。肺打击乐器有清音、双音肺艺和干湿罗音。心脏的前部没有隆起，没有触动无心包裹的摩擦感，心脏颤动。心率(心率)次/分，律动。各阀门听诊区前所未有，病理上有杂音。腹部平坦，腹壁静脉曲张，没有胃肠和蠕动波。腹部软弱，没有液体波震动，没有震动的水声。腹部没有肿块。腹部没有压痛，没有反动。肝脾肋骨边缘以下未触及，墨菲症状阴性，双肾区打击乐器无疼痛，肠音正常。脊椎和四肢没有畸形，两下肢没有水肿，没有chu副词，脚趾。前后接头不明。神经系统检查：存在生理反射，没有出现病理反射。全文和核查本专业检查内容辅助检查初步诊断：中医诊断：病名卡西医诊断：病名1病名2住院医师：主治医生(或部门主管):补充诊断(更正诊断，最终诊断)西医诊断补充：补充诊断(更正诊断，最终诊断)疾病名称主治医生(或部门主管):注：大型病历书写质量评估：1、疾病早期诊断的一般症状现已详细记录在病史中。2、疾病早期诊断的一般征象在体检中详细记录。3、记录了疾病初步诊断的重要相关病史和辅助检查。4、地址及目前兵力与内容和时间相符。5、目前病史主要症状的特征、疾病的演变及诊断和治疗经过后对日常生活的影响三个部分齐全。6、早期诊断的疾病名称规范(TIA等缩写不能使用，缩写不能使用上述感觉等)。7、药敏历史记录详细。8、写作中的单词术语正确。第一次兵丁记录要求：初级保健记录应在患者住院后，由治疗师或值班人员填写的初级保健记录应在患者住院8小时内完成。第一次诊疗记录包括案例特征、建议讨论(诊断标准及鉴别诊断)、诊疗计划等内容。1.案例特征：对病史和4诊断、体检及辅助检查进行综合分析、归纳和整理后，要写本案例特征。其中有阳性发现和鉴别诊断意义的语音症状和体征等。2.建议讨论(诊断标准和鉴别诊断):根据病例特征提供初步诊断和诊断依据。写和分析诊断未知的识别诊断。分析以下诊断和治疗措施：诊断依据包括中医辨证基础和西药的诊断依据，鉴别诊断包括中医的鉴别诊断和西医的鉴别诊断。3.诊疗计划：提出具体的检查和治疗方法(使用中药汤剂)。4.医生签名。风格2012-02-01-15:0第一次经历记录患者患者名称，性别，年龄与发作模式 部分 症状 症状持续时间一起出现伴随症状 症状持续时间门诊接受我们系。而且，一、病历特点1，患者性别，年龄岁，发病特点。2、患者发病前原因后伴随症状，访问新陈代谢，发病时主要检查，诊断初诊，治疗初诊疗效，初诊后状态进化住院参考：主要不适，伴随症状，寒热状态，无汗，头部不舒服，胸部无聊性哮喘咳嗽等，心悸是否胸痛，乏力，3、平时身体健康状况，是否有其他疾病史，现在是否有这种疾病的药物治疗史，是否有结核病等传染病史，是否有输血史，手术师，药民事等，家族史。4，体检：t: 体温 C. p: 脉搏茶/分钟r: 呼吸茶/分钟BP: 血压 mmHg意识明确，精神可行，发育正常，体型中等，营养优越，进入病房，有自动姿势和形体合作。全身皮肤粘膜皮疹，黄色染料，出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结没有达到扩大。(有体检的阳性和鉴别诊断意义的语音标志)。存在生理反射，没有出现病理反射。5，辅助检查：住院前有助于诊断的检查二、诊断和鉴别诊断1、中医的辩证基础病人性别，年龄岁，“地址”属于中医“病名”类别。pathogenesis分析内容，舌舌，舌苔舌苔，脉脉等是证的标记，综合来说，这种疾病是病名的证。2、中药鉴定诊断本病需要识别需要识别的中医病名，因此可以识别。3、西药诊断标准诊断标准。4、西药鉴别诊断检查诊断。三、住院诊断中医诊断：病名卡西医诊断：病名1病名2四、诊断和治疗计划1，护理水平，食物位置等。2、尽快改善相