中医院二甲评审-中医诊疗方案-肿瘤科-胃癌

胃癌中医诊疗方案一、中西医疾病名称中医疾病名称：胃癌西医疾病名称：胃癌二。诊断疾病诊断1.诊断：参考卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）和NCCN胃癌临床实践指南（中国版）2010年第一版。胃癌的诊断通常基于临床表现、影像学检查、内窥镜检查和组织病理学。组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。(1)临床症状胃癌缺乏特定的临床症状，早期胃癌通常没有症状。常见的临床症状包括上腹部不适或疼痛、厌食、消瘦、疲劳、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。(2)身体标志早期或局部晚期胃癌通常没有明显的体征。晚期胃癌患者可以触诊上腹部肿块。当发生远处转移时，可根据转移部位出现相应的体征。如果出现上消化道穿孔、出血或梗阻，可能会出现相应的体征。(3)辅助检查内镜检查：胃镜检查：胃癌诊断的必要检查方法，可确定肿瘤部位，获取组织标本进行病理检查。必要时可选择色素内镜检查或放大内镜检查。超声胃镜检查：有助于评估胃癌的浸润深度和胃周围淋巴结转移，用于胃癌的术前分期。腹腔镜检查：对于怀疑腹膜转移或腹膜内播散的患者，可考虑腹腔镜检查。病理诊断：组织病理学诊断是胃癌诊断和治疗的基础。实验室检查：血液检查：血常规检查、血液生化、血清肿瘤标志物等。常规尿便试验和大便隐血试验。影像学检查：计算机断层扫描；磁共振检查；(3)上消化道造影；胸部x线检查；超声波检查；正电子发射断层扫描；骨扫描。(4)主要病灶和位置的诊断根治术后病例：胃癌根据术后病理明确诊断。(2)非根治性手术和晚期病例：非手术患者根据胃镜和活检病理确诊为胃癌，姑息性手术/分流/探查患者根据术后病理确诊为胃癌。(3)若胃镜检查显示胃癌的恶性表现，但未获得病理结果，则可诊断为“胃恶性肿瘤”，应继续进行病理检查以明确诊断。(5)复发性或转移性病变的诊断胃镜检查/EUS和活检病理可以确认复发。影像检查，包括MSCT、磁共振成像、胃镜/超声内镜(EUS)、b超、胃肠造影等。和聚酯/聚酯切片；如有必要；浅表淋巴结活检可诊断肿瘤转移。(6)腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断除了克虏伯氏肿瘤、左锁骨上转移和肝转移外，腹膜/网膜/肠系膜也是胃癌的常见转移。对于粟粒性或1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移瘤，通常不能及时发现CT和MRI等影像学方法，但大多数患者可能有与肿瘤相关的症状，如腹腔积液和肠梗阻。对这部分病人的诊断没有统一的标准。建议将病理检查与正电子发射断层扫描相结合，以帮助明确诊断，包括：在腹腔积液中发现脱落细胞；正电子发射断层摄影术；腹腔镜探查术；转移性病变的外科探查和病理诊断。(2)证候诊断根据中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分 GB/T16751.2-1997、中药新药临床研究指导原则(郑筱萸，中国医学科学技术出版社，2002)、中医诊断学(第5-7版)及胃癌合作分组中10个单位对胃癌(以晚期胃癌为主)的辨证分型，综合形成8种基本证型的辨证分型标准(见下图)；复合证型与基本证型相结合，如脾虚痰湿、气血两虚、热毒阴虚等。1.脾气虚证：以食物不足、腹胀、便溏、气虚为常见症状，舌淡苔白、脉沉弱为重点5.热毒证：虚火常见，如胃脘痛、消谷好饥、舌红苔黄、脉滑为辨证要点。6.痰湿证：辨证论治的重点是脾胃受运痰湿的功能失调和痰湿盛腻的症状。7.血瘀证：辨证论治的要点是痛定、肿块、出血、瘀血色脉征、舌紫暗或瘀斑瘀点、脉多细涩或结、脉生无。8.肝胃不和证：胃脘痛、嗳气、反酸、抑郁、舌淡红、苔薄白或薄黄、脉弦是辨证要点。三。治疗计划(一)辨证选择内服中药汤剂8种基本证型的用药规范如下：复合证型与基本证型有机结合。1.脾气虚证治疗：健脾益气。推荐处方：四君子汤加减。党参、白术、茯苓、炙甘草等。2.胃阴不足治疗方法：滋阴生津。推荐处方：益胃汤。沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖等。3.血虚综合征治疗：补血益气。推荐处方：四物汤加减。当归、熟地、白芍、川芎等。4.脾肾阳虚证治疗：温脾肾。推荐处方：附子理中汤、贵由丸。人参、干姜、附子、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、炙甘草等。5.热毒综合征治疗：清热解毒。推荐处方：卫青散或泻心汤。红藤、猕猴桃藤、龙葵、半枝莲、黄连、生地、牡丹皮、当归。6.痰湿证治疗：化痰利水。推荐处方：二陈汤加减。半夏、陈皮、白茯苓、炙甘草等。7.血瘀证治疗方法：活血化瘀。推荐处方：葛夏逐瘀汤。五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳等。8.肝胃不和证治疗方法：疏肝和胃。推荐处方：柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、芍药、陈皮、香附、川芎、炙甘草等。9.症状加法和减法呃逆和呕吐：选择旋覆花、赭石、陈皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。厌食：选择炒山楂、炒六曲、莱菔子、鸡内金等。抗酸：吴茱萸、黄连、煅瓦楞子、乌贼骨、煅螺蛳壳等。被适当地选择。腹泻：石榴皮、灰皮、赤石脂、诃子等。被适当地选择。便秘：酌情选择火麻仁、郁李仁、瓜蒌、肉苁蓉和大黄。贫血：选择黄芪、当归、鸡血藤、大枣、阿胶等。出血：三七、白芨粉、乌贼骨粉、大黄粉、仙鹤草、血余仁、茜草等。被适当地选择。胃脘痛：延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐长卿、枳壳、橙子、木通等。被适当地选择。黄疸：选择茵陈、栀子、大黄、金钱草等。适当时。腹水、肢体肿胀、小便短赤：猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、车前子、冬瓜皮、防己等。被选中1.中药导管滴注：适用于不完全性消化道梗阻；消化道恶性肿瘤伴有腹胀的患者；对于不能耐受口服中药的患者，增加用药途径。药物：大黄、芒硝、枳壳、八月札、槟榔皮、红藤、龙、槟榔等。根据中医辨证使用，根据证加减。方法：将中药浓缩煎煮至150m1，然后置于40的输液瓶中。如果进行胃滴注，患者保留胃管。输液瓶通过输液带与胃管连接后，滴速控制在40滴/分钟，缓慢滴中药，夹住胃管，尽可能延长中药在体内的滞留时间(1小时以上)。如果输液瓶通过肛门滴注输液带与十二指肠引流管连接，患者侧卧，取胸部和膝盖位置，将输液管缓慢插入距肛门口至少30cm处，控制滴注速度为40滴/分钟，缓慢滴注中药，尽可能延长中药在肠内的滞留时间(1小时以上)。上述的胃药和肛门药每天治疗一次，第14次为一个疗程。2.应用疗法：如外用中药(氧化亚氮)治疗腹部转移引起的腹胀、腹水，外用布坎乌帕高部治疗癌性疼痛等。(5)针灸治疗根据病情和临床实践，可选用体针、电针和耳穴埋籽。常见穴位：脾俞、舒威、公孙、风龙、赵海、足三里、内关、列确、上脘、中脘、下脘、三阴交、阴陵泉、雪海、气海、关元、漳门。根据病人的情况选择穴位，针灸也可以用来加强刺激和提高治疗效果。例如，顽固性呃逆可通过针刺双侧内关穴和足三里穴来治疗，可用于平复和缓解腹泻。胃癌呕吐可用针刺内关、足三里、公孙穴治疗，也可用平补谢平降胃气止呕。耳穴埋籽适用于缓解恶心呕吐症状。选择的要点是：神门、同情和胃。操作方法：将王不留行种子或磁珠用胶带贴在穴位上，每天按压3-5次，每次10-15次，每次7天。(6)其他疗法现代技术如超声胃镜、内镜支架植入、内镜逆行胰胆管造影术或PTCD可根据疾病需要缓解胃肠道梗阻和胆道梗阻。中医诊疗设备，如射频肿瘤治疗仪，可根据病情选择。(7)基本医疗主要包括出血、梗阻、倾倒综合征和疼痛等并发症的预防和治疗。具体参见临床诊疗指南肿瘤分册(中华医学会编，北京：人民卫生出版社，第一版，2005年11月)。(8)护理包括基础护理，如体位选择、饮食、口腔护理；中医辨证护理；心理护理；并发症的预防和护理。Iv .疗效评价(a)评价标准1.总生存时间：观察中医治疗对患者生存时间的影响。总生存时间(OS)是指从患者入院到任何原因死亡(或错过就诊)之间的时间。2.中医证候：显著效果：症状消失，或症状评分下降2/3；有效：症状缓解，得分降低1/3，2/3；无效：症状没有减少，甚至没有恶化，分数下降了1/3。3.生活质量：观察中药对患者生活质量的影响，判断治疗前后的生活质量。4.临床受益反应：观察患者的KPS评分或ECOG评分及体重变化、患者疼痛强度、镇痛药用量等。5.肿瘤评估(1)无进展生存期：观察中药治疗对患者无进展生存期的影响。(2)有效率：观察肿瘤c评价标准：采用世界卫生组织标准分类(度)来评价其程度。(2)评价方法采用以下方法评估患者入院前后的病情变化：1.总存活时间记录患者入院到死亡(或因任何原因错过就诊)之间的时间。2.中医证候根据中药新药临床研究指导原则脾气虚、胃阴不足、肝郁脾虚、胃热、寒湿困脾、肝胃不和相关中医证候标准进行评价。观察中医治疗对患者临床症状的改善情况，如胃痛、腹胀、厌食、泛酸、乏力、消瘦及大便性状的变化。症状分类量化表见附件。评价指标：中医症状根据临床观察分为4个等级：(0)无症状；(1)温和；(2)适度；(3)严重。根据症状的发生情况记录治疗情况。评估方法：比较治疗前后症状总分(治疗前/后)3.基本生活条件参照生活质量问卷(EORTC QLQ-C30)进行评估。4.临床受益反应身体状况主要通过KPS/ECOG评分来评价，治疗效果通过根据量化表制定的分层指标的变化进行体重变化来评价。5.肿瘤评估(1)无进展生存期：记录入院日期和客观肿瘤进展或死亡(或错过就诊)之间的时间。(2)有效率：肿瘤变化采用国际公认的RECIST疗效评价标准进行评价。6.毒副作用用世界卫生组织标准等级(学位)来评价其学位。V.困难分析目前，手术切除仍是早期胃癌的主要治疗方法，对晚期胃癌和复发性肝癌没有好的治疗方法，不能再次手术。中医药治疗在提高晚期肝癌患者生活质量和延长生存期方面具有一定优势，并具有医疗资源消耗少、医疗费用低等优点。然而，胃癌的某些治疗领域仍存在许多困难。根据我院近期中西医结合治疗肝癌的经验，提出以下主要难点：难点1:优化有效的中药处方，直接控制肿瘤生长。目前，中医药治疗胃癌大多难以达到世界卫生组织实体瘤疗效评价标准中的完全缓解和部分缓解。难点二：中药对预防胃癌术后复发、延长肿瘤进展时间有一定疗效，但仍不令人信服。附加胃癌症状分级量化表症状灯(1)中等(2)沉重(3)胃痛偶尔，疼痛每天持续不到1小时。有时会有疼痛，每天持续1 2小时。疼痛很明显，每天持续两个多小时。中满轻度饱胀，进食后腹胀，半小时内缓解进食后腹胀及明显腹胀，半小时至一小时内缓解。腹胀是明显的，尤其是在进食后，并且不能在1小时内缓解。少吃点吃不到三分之一少吃1/3 1/2吃少于1/2打嗝一天少于4次每天4-9次每天10次或更多次泛酸偶尔有时反复地呕吐呕吐一天呕吐2 4次呕吐频率，每天