2-治疗药物监测与个体化给药.ppt

治疗药物监测与个体化给药,CompanyLogo,定义,治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring，TDM)是以合理用药为核心，采用现代药物分析的技术手段，运用药动学和药效学的基本理论，对给药方案进行设计和评价，进而达到临床药物治疗个体化、科学化的目的。通过测定药物在体内浓度的变化数值，结合药学理论间接地评价药物对人体产生的治疗作用或不良反应，设计或调整给药方案。,CompanyLogo,TDM的临床意义,使给药方案个体化诊断和处理药物过量中毒进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药的给药方案节省患者治疗时间，提高治疗成功率降低治疗费用避免法律纠纷,CompanyLogo,不同的患者对剂量的需求是不同的。这一不同源于下列多种因素。个体差异药物剂型给药途径及生物利用度疾病状况合并用药引起的药物相互作用等等,CompanyLogo,CompanyLogo,TDM的临床指征,在哪些情况下，哪些药物需要TDM在临床上，并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身具有客观而简便的效应指标时，就不必进行血浓监测。一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。,CompanyLogo,在下列情况下，通常需要进行TDM:药物的有效血浓度范围狭窄。同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物，如三环类抗抑郁药；具有非线形药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等；肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时；,CompanyLogo,长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不明的药效变化；怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能辨别的。合并用药产生相互作用而影响疗效的；药代动力学的个体差异很大；常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及医疗事故提供法律依据；当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。,CompanyLogo,需进行TDM的药物,CompanyLogo,TDM的实施方法,（一）TDM流程,CompanyLogo,护理注意事项,注意事项：(1)准确记录病人服药时间及采血时间。(2)血样应立即送检测部门处理，以免放置过程出现分解。(3)采血试管不可随意代用。,CompanyLogo,监测要求,CompanyLogo,根据血药浓度与药效的关系，可将血药浓度划分为三个范围：无效范围、治疗范围与中毒范围,血浆药物浓度与药效的关系,治疗范围,中毒范围,无效范围,最大耐受浓度,最小有效浓度,CompanyLogo,结合收集资料，同时必须考虑下述因素解释血药浓度：1.血药浓度范围2.病人的依从性3.合并用药4.剂量、服药时间、采血时间5.病史、用药史、诊断、肝肾功能、血浆蛋白含量等,CompanyLogo,临床给药方案，在根据病情和适应证选定最佳药物之后，通常指确定药物的剂型、给药途径、剂量、给药间隔及给药时间、疗程等。设计或调整给药方案，首先必须明确两点：目标血药浓度范围及药代动力学参数的来源。(1)目标血药浓度范围(2)药代动力学参数的确定,给药方案,CompanyLogo,免疫抑制剂,CompanyLogo,免疫抑制剂,CompanyLogo,免疫抑制剂,钙调磷酸酶抑制剂的肾毒性症状:术后早期移植物功能恢复延迟GFR急性或慢性降低高血压和电解质异常钠潴留和水肿高钾、低镁高氯性酸中毒高尿酸血症,CompanyLogo,免疫抑制剂,CsA肾毒性引起入球小动脉收缩,正常,使用CsA后,Solezetal.Transplantation1998,CompanyLogo,免疫抑制剂目标浓度,CompanyLogo,免疫抑制剂目标浓度,CompanyLogo,剂量调整,稳态血药浓度（测定值）,稳态血药浓度（期望值）,剂量（前）,剂量（后）,CompanyLogo,剂量调整,CompanyLogo,影响血药浓度的因素,患者肝肾功合并用药血药浓度：唑类抗真菌药、大环内酯类药、CCB、抗抑郁药、西米替丁、胺碘酮血药浓度：抗癫痫药（卡马西平、苯巴比妥、苯妥英）饮料食物的影响：血药浓度：葡萄柚、果汁、牛奶,CompanyLogo,药物副作用增加,横纹肌溶解：洛伐他汀肾毒性增加：更昔洛韦、氨基糖苷、两性霉素B、环丙沙星、万古霉素、速尿、SMZ、非甾体类抗炎药神经毒性：更昔洛韦、亚胺培南骨髓抑制：更昔洛韦高血钾：库存血、保钾利尿剂、ACEI/ARB,CompanyLogo,监测目标减少术后并发症,排斥,感染,危重症患者常用抗感染药物及其监测要点,CompanyLogo,严格掌握抗菌药物的使用指征,抗菌药物的适应证主要是细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体及真菌等造成的感染性疾病单纯的病毒感染或原因不明的发热等不宜使用抗菌药物。,CompanyLogo,有针对性地合理选用抗菌药物,诊断或高度怀疑细菌感染时，应该尽可能并尽早地留取细菌学检查标本，微生物镜检、培养和药敏试验都可以作为抗菌药物选择的依据。可先根据临床情况给予经验性抗菌药物治疗。再根据实验室检查结果、临床疗效、本区域细菌耐药情况以及抗菌药物的具体药代动力学特点选择和调整用药方案。,CompanyLogo,根据其PK/PD特点分类,浓度依赖性抗菌药物：PAE长氨基糖苷类Cmax/MIC812氟喹诺酮类AUC/MIC125时间依赖性抗菌药物：PAE短青霉素类头孢菌素类%T/MIC碳青霉烯类时间相关性：PAE长阿奇霉素、利奈唑胺、糖肽类、克林霉素、四环素,CompanyLogo,抗生素治疗目标,CompanyLogo,严格联合使用抗菌药物的指征,抗菌药物选择应有很强的针对性，联合使用只在少数情况下有必要，主要包括：病因未明的严重感染；单一抗菌药物难以控制的混感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染，如心内膜炎、败血症等；顽固性感染；感染部位一般抗菌药物不易渗入，如化脓性脑膜炎；较长期单一用药可能导致细菌产生耐药性；为减少各抗菌药物单独使用的不良反应而联合用药，联合使用抗菌药物应注意用尽量少的品种数，并且要注意配伍禁忌。,CompanyLogo,注意抗菌药物的应用疗程,抗菌药物应用的原则是剂量足够、疗程够长，取得稳定的疗效后应及时停药。停药指征包括：急性感染时待体温恢复正常、症状消失后再使用23d即可停药；败血症时待病情好转、体温正常后7lOd停药；严重感染或深部真菌感染的疗程可达48周，甚至更长。,CompanyLogo,严格预防性应用抗菌药物的指征,滥用预防性抗菌药物可造成细菌耐药、二重感染、毒性或过敏反应增加等不良后果。仅有少数情况可以进行预防性抗菌治疗，其用药指征及使用药物的种类、剂量、时机及疗程都有严格的规定。(1)昏迷、心衰、休克等病人预防性应用抗菌药物有害无益。(2)清洁无菌手术无术前预防性抗菌治疗的指征。(3)可能污染的手术一般不预防用药。(4)术前预防性抗菌治疗的指征：严重污染和组织损伤的创伤和伤口，不能及时手术处理或不能彻底清创者；一旦发生感染将引起严重后果者；各种人造物修补、置换或留置手术。,CompanyLogo,注意特殊情况下的剂量调整,(1)肾功能不全：首剂一般不需改变。由肾排泄的药物后续给药方法可仅延长给药间隔而剂量不变，或仅减少给药剂量而给药间隔不变，也可两者联合使用。(2)透析：除按照肾功能减退情况调整方案外，又因许多药物可能被透析清除，因而需补充一定剂量方可达到有效治疗浓度。(3)肝功能不全：尽量减免使用有肝毒性的药物，仅很少数抗菌药物需改变用药方案。(4)老年人、小儿等特殊人群应根据情况作相应调整。,CompanyLogo,护理注意事项,(1)按要求做药物过敏试验，注意病人的药物过敏史，用药后应严密观察各种反应，出现过敏反应要及时报告医生，并及时做好各种抢救和相应处理。,CompanyLogo,(2)注意静脉用药溶媒的选择大多数-内酰类：常用100ml溶媒,不超过250ml，30min内滴完氨曲南：2g至少需要100ml溶媒，浓度不能超过2%阿奇霉素：250-500ml溶媒，浓度1-2mg/ml，慢，至少60min克林霉素：0.6g至少需要100ml溶媒，慢氨基糖苷类：多用250ml溶媒，慢万古霉素：1g/200ml（5mg/ml），最高不超过10mg/ml，慢喹诺酮类：滴注速度不宜过快，滴注时间至少60分钟（环丙沙星至少30分钟）特殊：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星必须用葡萄糖配葡萄糖PH3.5-5.5生理盐水PH6.8-7.0,CompanyLogo,护理注意事项,(3)注意防止和及时发现二重感染的迹象，观察病人黑色舌苔、恶性腹泻、尿路感染等真菌感染症状。,CompanyLogo,(4)注意抗菌药物引起的其他可能不良反应eg：大剂量青霉素、亚胺培南(泰能)及喹诺酮类偶可引起中枢神经系统的不良反应，包括头痛、幻觉、