小儿液体疗法[1].ppt

小儿液体疗法,人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸碱的动态平衡。,动态平衡包括四方面内容：水的平衡；电解质的平衡；渗透压的平衡张力平衡；酸碱平衡。,人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官参与调节、维持动态平衡。,由于小儿神经系统、内分泌系统、肺及肾功能不健全；新陈代谢旺盛；体表面积相对大；胃肠内外疾患易导致体液丢失等特点，易出现水、电解质紊乱酸碱失衡。,一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布,体液细胞内液细胞外液血浆间质液,不同年龄的体液分布（占体重的）新生儿1岁214岁成人总量78706555603540404045433025152065553725201015,从表中可以看出，年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液。,（二）体液中电解质组成,细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等离子为主，其中Na+量占该区阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。细胞内液以K+、Mg2+、和蛋白质等离子为主，K+大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。,（三）水代谢的特点,水的需要量大，交换率高每天排出的水分包括：尿液，不显性失水，大便，汗液体液调节功能不成熟,水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量成正比。小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的1/2；而成人仅为1/7。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。,正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节，肾功能正常时，水分摄人多，尿量就多，水分入量少或有额外的体液丢失（如大量、出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，以减少水的丢失。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量。,轻度脱水中度脱水重度脱水失水量体重的5%体重的510%体重的10%以上,精神皮肤前囟眼窝眼泪口腔粘膜周围循环尿量,稍差,略有萎靡或烦躁极度萎靡,表情烦躁不安不安淡漠,昏睡昏迷稍干燥,弹苍白,干燥,发灰或花纹,干性尚正常弹性较差燥,弹性极差稍凹陷明显凹陷深凹,两眼凝视哭时有泪哭时泪少哭时无泪稍干燥干燥极度干燥尚好四肢稍冷周围循环衰竭稍减少明显减少极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分为等渗、低渗和高渗3种类型。钠占细胞外液阳离子总量90%以上，是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。,等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水,水钠丢失失水失钠失钠失水失水失钠血钠浓度130150mmol/L150mmol/L体液丧失细胞外液细胞外液细胞外液,细胞内液病史特点呕吐,腹泻,胃营养不良伴慢性伴有高热,不显性失水、肠引流,肠瘘,腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐短时期饥饿长期限盐,烧伤进入多,尿崩症,脱水剂临床特点典型脱水表现易发生休克,头脱水表现轻,皮肤粘膜痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦躁昏迷不安,肌张力高,惊厥发生率最多见次之少见,（二）电解质紊乱,病因：钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常,、低钾血症：血清钾5.5mmol/L。,病因：钾入量过多肾排钾减少钾分布异常,临床表现,神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈帐篷状；血钾达78mmolL时，P波扁平或消失，P-R间期延长，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，S-T段压低；血钾10mmolL时，增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图消化系统：恶心、呕吐、腹痛,治疗,1、积极治疗原发病。2、防止钾进入过多。3、紧急治疗：血清钾6.5mmolL或有心电图异常者应迅速采取以下措施：,10葡萄糖酸钙0.51ml/kg加等量葡萄糖液缓慢推注，有效后应用10葡萄糖酸钙1020ml加入10葡萄糖100200ml静脉滴注。5碳酸氢钠35ml/kg静滴（最多不超过100ml）。葡萄糖2g/kg（20%溶液）加胰岛素（每4g糖加1U）在3060分钟静滴。排钾利尿剂。透析疗法。,（三）酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在7.357.45。正常HCO3/H2CO3的比例为201。,呼吸性酸中毒：呼吸性碱中毒：代谢性酸中毒：代谢性碱中毒：,当肺呼吸功能障碍使CO排出过少而使血浆中H2CO3的量原发性增加所引起的酸碱平衡紊乱当肺呼吸功能障碍使CO排出过多而使血浆中H2CO3的量原发性减少所引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中HCO3的量原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中HCO3的量原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱,代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节使HCO3-/H2CO3维持20/1，pH维持在正常范围失代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节，HCO3-/H2CO3不能维持20/1，pH低于或高于正常范围,混合型酸碱平衡紊乱,衡量酸碱平衡的指标,氢离子浓度和酸碱度(pH)正常值7.357.45二氧化碳分压（PCO2）正常3545mmHg二氧化碳总量（TCO2）正常2520mmol/L二氧化碳结合力（CO2CP）2227mmol/L标准碳酸氢盐（SB）正常值2227mmol/L缓冲碱（BB）正常值4050mmol/l剩余碱（BE）正常值+3mmol/L阴离子间隙（AG）成人正常值为12+4mmol/L，儿童比成人高24mmol/L,代谢性酸中毒,病因及病理生理改变：,正常AG型代谢性酸中毒高AG型代谢性酸中毒,正常AG型代谢性酸中毒,碱性物质丢失：经消化道或肾脏丢失，如腹泻，小肠、胰、胆管的引流或瘘管；肾小管酸中毒；应用碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）或醛固酮拮抗剂酸性物质摄入过多：如氯化钙、氯化镁，Cl-被迅速吸收，Ca2+与Mg2+在肠道内与HCO3-结合成不溶性碳酸钙、镁排出，造成HCO3-丢失静脉输入过多不含HCO3-的含钠液,高AG型代谢性酸中毒,产酸过多：糖尿病酮症酸中毒，进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症，各种原因引起的高乳酸血症和其他有机酸血症等酸性物质摄入过多：如水杨酸中毒排酸障碍：肾功能衰竭,临床表现：,轻度：HCO3-1318mmol/L中度：HCO3-913mmol/L重度：HCO3-40mmol/L，血Cl85mmol/L）可补给氯化铵,三、常用溶液,非电解质溶液常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液，后者为高渗液。但可看作是无张液。,电解质溶液、生理盐水（0.9氯化钠溶液）：是等张液。含Na和Cl各154mmolL。、10氯化钠：为高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用于纠正低钠血症。,碱性溶液,1、5碳酸氢钠：是高张液，等张液浓度是1.4。2、11.2乳酸钠：是高张液，等张液浓度是1.87。,10氯化钾混合液,常用混合液的组成和配制,溶液名称1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液,简易配制（ml）510%GS10%NaCl5%NaHCO3(11.2%乳酸钠),配制4:1液500ml5%或10%GS:45500ml=400ml0.9NaCl:15500ml=100ml配制3:2:1液500ml5%或10%GS:36500ml=250ml0.9NaCl:26500ml=167ml1.4%NaHCO3:16500ml=83ml,溶液内容(份)糖:盐:碱1:12:13:14:12:13:4:23:2:16:2:19:2:1,4:1液500ml10NaCl:1/55000.9=10xx=9ml3:2:1液500ml10NaCl:2/65000.9=10xx=15ml5%NaHCO3:1/65001.4=5yy=24ml5或10GS:500-15-24=461ml,常用混合液的组成和配制,溶液名称1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液,溶液内容(份）简易配制（ml）糖:盐:碱510%GS10%NaCl5%NaHCO3,:5002211.2%乳酸钠:50015:50011:5009:5003047（28）:5002031（18.5）:5001524（14）:5001016（9）:5007.512（7）,液体张力体张力,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,口服补液盐（ORS）,是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，理论基础是基于小肠的Na+葡萄糖偶联转运吸收机制：小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+葡萄糖共同载体，此载体上有Na+和葡萄糖两个结合位点，当Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。,每包含氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，（枸橼酸钠2.9g），氯化钾1.5g，葡萄糖20g。服用时加温开水1000ml稀释，即成2/3张含钠液（渗透压220mmol/L），总钾浓度为0.15。,此液中葡萄糖浓度为2%，有利于Na+和水的吸收，Na+的浓度90mmol/L适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量，且含有一定量的钾和碳酸氢根可补充钾和纠正酸中毒。,四、液体疗法,液体疗法的目的在于纠正体内已经存在的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。首先要明确脱水的程度，然后分三步（累积损失量、继续损失量、生理需要量）、三定（定量、定性、定时），然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题，制定出治疗计划。,第一天液体疗法的定量、定性、定时,损失累积量继续损失量生理需要量脱水液体量液体成分液体量液体成分液体量液体成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)轻度50按脱水性质而定，等渗补1/22/3张10401/21/3中度50100低渗补2/3含钠液60801/5张含等张，高渗钠液补1/31/5张重度100120含钠液完成810小时1416小时时间（810ml/kg.h）（5ml/kg.h）,重度脱水患儿有周围循环衰竭，应于头1/2小时内静脉输入2:1等张含钠液20ml/kg（总量不超过300ml）。,以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。,各种疾病导致的水、电解质和酸碱失衡对以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的，前两者则依病情而定。如一般疾病不能进食者只需补充生理需要量，胃肠引流或手术后有肠瘘者需补充生理需要量和异常损失量，而婴儿腹泻则三项需均都补充。,补液的几个要点：,全日输液量多少患儿属那种性质脱水及有无酸中毒注意脱水、酸中毒纠正后出现的低钾、低钠、低镁现象掌