解热镇痛抗炎药学习讲义及知识要点分析.ppt

解热镇痛抗炎药,antipyretic，analgesic，andanti-inflammatorydrugs,第1节概述,第2节非选择性环氧酶抑制药,第3节选择性环氧酶抑制药,目录,解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛、抗炎和抗风湿作用的药物。鉴于其抗炎作用与糖皮质激素不同，1974年在意大利米兰召开的一次国际会议上将这类药归入非甾体类抗炎药物（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）。,概述,由于阿司匹林是本类药物的典型代表药，故也称为“阿司匹林类药物”。多为有机酸类化合物，有相似的药理作用、作用机制和不良反应。通常可分为水杨酸类、苯胺类、吲哚类、芳基乙酸类、芳基丙酸类、烯醇酸类、吡唑酮类、烷酮类等。,概述,NSAIDs主要的共同作用机制是抑制体内环氧化酶（cycloxygenase,COX）活性而减少局部组织前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成。根据对COX作用的选择性分为：非选择性COX抑制药选择性COX2抑制药,概述,自膜磷脂生成的各种物质及其作用以及抗炎药的作用部位,药理作用1解热作用2镇痛作用3抗炎和抗风湿作用,药理作用及机制,前列腺素（prostaglandin，PG）,前列腺素是一族含有一个五碳环和两条侧连的二十碳不饱和脂肪酸，广泛存在于人和哺乳动物的各种重要组织和体液中。参与多种体内功能的调节。,PGE2,PGF2a,PG的功能,PG合成和释放的增多导致体温调定点的提高，体温升高。PG具有一定的致痛作用，同时还具有显著地提高痛觉神经末梢对其它致痛物质的敏感性。PG参与炎症反应，使血管扩张，通透性增加，引起局部充血、水肿和疼痛。,解热作用,发热的机制解热作用的机理抑制PG合成酶（环氧酶），减少PG的合成。解热作用的特点（1）对各种原因引起的发热均有效。（2）对体温正常者几乎无影响。（3）仅是对症治疗，应同时进行病因治疗。,体温调节中枢,中性粒细胞或其它细胞,病原体,毒素及其它,内热原,中枢神经系统,发热,产生和释放,进入,（可能是白介素1）,非甾体抗炎药通过减少PG的合成，使升高的体温定点降低，但并不影响正常的体温。,寒战肌紧张肌肉运动内分泌腺活动基础代谢糖类蛋白脂类,不感蒸发出汗皮肤血流体表面积衣着环境条件传导、辐射蒸发,36,37,38,39,35,产热,散热,下丘脑的体温调节中枢使产热、散热平衡，达到体温恒定。调定点学说,镇痛作用,作用部位：外周神经系统作用机制：抑制炎症局部的PG合成作用特点（1）作用强度比吗啡弱（2）对创伤性剧痛及内脏绞痛无效（直接刺激感觉神经末梢引起）（3）对慢性钝痛（为伴有PG增多的炎性疼痛，如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛等）效果好（4）不产生欣快感与成瘾性,抗炎和抗风湿作用,炎症组织中，包括类风湿性关节炎，有大量PG，PG与缓激肽等致炎物质有协同作用。本类药物因抑制炎症反应时PG的合成，能减轻红、肿、热、痛等反应，故可明显缓解风湿及类风湿性关节炎的症状，但不能根除病因，也不能阻止病程的发展或并发症的出现，仅有对症治疗的作用。,水杨酸类（salicylates）药物是应用最早的NSAIDs，包括阿司匹林和水杨酸钠，其中阿司匹林（aspirin），又称乙酰水杨酸（acetylsalicylicacid，ASA）最为常用。,非选择性环氧酶抑制剂,水杨酸类,阿司匹林（aspirin）,【体内过程】【药理作用及应用】【不良反应】,【体内过程】,口服吸收迅速，因易被胃肠粘膜、肝脏和红细胞中的酯酶水解，故血中主要是水杨酸形式，并主要以此形式分布到全身各组织器官。血浆蛋白结合率约85%，甲状腺激素、青霉素、苯妥英钠、苯磺唑酮、胆红素、尿酸和其他有机酸类NSAIDs等能竞争性与蛋白结合。主要经肝脏代谢，并由肾脏排泄。其排泄速度和量与给药剂量和尿液pH值有关。,【药理作用及应用】,解热镇痛常用剂量（0.5g）即有显著解热镇痛作用，增强散热过程，使发热者的体温降低到正常，而对正常体温一般无影响。对轻、中度体表疼痛，尤其炎症性疼痛也有明显疗效。临床常以复方制剂，如复方阿司匹林（亦称APC）用于伤风感冒发热头痛、偏头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛和女性痛经等。,【药理作用及应用】,抗炎抗风湿使用最大耐受剂量（每日34g）有明显的抗炎、抗风湿作用，使急性风湿热患者用药后2448小时内临床症状缓解，血沉下降。可作诊断性用药。也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎的炎症和疼痛。,【药理作用及应用】,抑制血小板聚集，抗血栓形成血小板产生的血栓素A2（TXA2）是强大的血小板释放及聚集的诱导物。阿司匹林可抑制血小板的COX-1，进而抑制TXA2的合成，影响血小板聚集，抑制血栓形成。,【药理作用及应用】,抑制血小板聚集，抗血栓形成小剂量阿司匹林（4080mg）最大限度地抑制血小板聚集，用于预防心肌梗塞和脑血栓形成，减少缺血性心脏病发作和复发的危险，降低一过性脑缺血发作患者的中风发生率和病死率。,【药理作用及应用】,但是，大剂量阿司匹林（0.3g）能抑制血管壁内COX-1，减少前列环素（PGI2）的合成，PGI2是TXA2的生理性对抗物，其合成减少可促进凝血及血栓形成，因此用阿司匹林防治血栓性疾病以小剂量为宜。,【药理作用及应用】,其他最近报道，脑内COX-2过表达与老年性痴呆有关，认为每日服用100mg对老年性痴呆发生有阻遏作用。也有报道孕妇血中TXA2/PGI2比值增高与妊娠高血压和先兆子痫的发生有关，每天服用40mg100mg阿司匹林可降低妊娠高血压发生率和减少先兆子痫的危险。,【不良反应】,胃肠道反应最常见。胃肠粘膜存在COX-1，催化PGs形成，后者对胃肠粘膜有保护作用。阿司匹林抑制COX-1，干扰PGs（主要为PGE2）合成，刺激胃粘膜，引起上腹不适，胃灼痛，甚至诱发或加重溃疡和出血。抗风湿剂量阿司匹林可刺激延髓催吐化学感受区兴奋而引起恶心和呕吐，并可损伤胃粘膜，呈无痛性出血（每天失血38ml）。饭后服用可减轻胃肠道反应。,【不良反应】,过敏反应主要为荨麻疹和血管神经性水肿等皮肤粘膜过敏反应。罕见“阿司匹林哮喘”，据认为此症不是以抗原-抗体反应为基础的过敏反应，而是与本药抑制了COX，而脂氧酶活性相对升高，白三烯合成增加有关，导致支气管强烈痉挛，诱发哮喘，肾上腺素治疗“阿司匹林哮喘”无效。哮喘、鼻息肉及慢性前麻疹患者禁用。,【不良反应】,凝血障碍本药一般剂量长期使用因抑制血小板聚集功能，使出血时间延长。大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原。故出血倾向多见。严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏和血友病患者禁用。术前一周的患者亦应停用，以防出血。产妇临产前不宜应用，以免延长产程和增加产后出血。,【不良反应】,水杨酸反应为本药过量出现的中毒反应，表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、以及视力和听力减退等，总称为水杨酸反应，严重者可致过度换气、酸碱平衡障碍、高热、精神错乱等，甚至出现惊厥和昏迷。应立即停药，静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液可加快本药从尿中排出。,【不良反应】,对肝、肾功能影响本药血药浓度超过150g/ml时可产生剂量依赖性肝脏毒性，主要表现为血转氨酶活性升高，个别病人有肝肿大、厌食、恶心和黄疸。患病毒性感染发热的儿童和青少年服用阿司匹林罕有致瑞夷综合征（Reyssyndrome），表现为严重肝损害和脑病。与其他NSAIDs相比，本药致肾功能损伤的发生率较低。,苯胺衍生物中，以非那西丁（phenacetin）最早使用，但因毒性大，目前除复方制剂还应用外，均为其活性代谢产物对乙酰氨基酚（paracetamol），又名扑热息痛（paracetamol）取代。,非那西丁,乙酰氨基苯酚（扑热息痛）,苯胺类,非那西丁和对乙酰氨基苯酚,【体内过程】【药理作用及应用】【不良反应】,【体内过程】,口服吸收快而完全，血浆蛋白结合率取决于血药浓度，急性中毒时达20%50%。主要经肝脏代谢，形成葡萄糖醛酸或硫酸结合物形式从尿排出。非那西丁在肝内去乙基，产生对乙酰氨基酚；或去乙酰基，生成对氨基苯乙醚，该物质可进一步转化为羟基化的毒性代谢产物，引起高铁血红蛋白血症和溶血性贫血。,【药理作用及应用】,对乙酰氨基酚解热镇痛作用与阿司匹林相当，但抗炎作用极弱，仅在超过镇痛剂量时才有一定抗炎作用，其原因未明，有认为炎症区域高浓度的过氧化物削弱其抑制COX的作用。但近年有报道这可能与对乙酰氨基酚对脑内同工酶COX-3选择性作用相对较高有关。临床用于解热镇痛，如感冒发热、神经痛、肌肉痛等。因无明显胃肠刺激，适合于不宜使用阿司匹林的头痛发热病人。,【不良反应】,本药为非处方药，常用剂量安全可靠。对胃无刺激性，不引起胃出血。偶见皮肤粘膜过敏反应。高铁血红蛋白血症和溶血性贫血。长期使用极少数人可致肾毒性，如肾乳头坏死和慢性间质性肾炎等。过量误服（1015g以上），可致急性中毒性肝坏死。,包括氨基比林、保泰松（phenylbutazone）及其代谢产物羟布宗（oxyphenbutazone）等。氨基比林可引起致命的粒细胞减少和过敏反应，临床已不用，只保留其作为某些复方解热镇痛药的成分之一。,保泰松,吡唑酮类,保泰松和羟布宗,【体内过程】【药理作用及应用】【不良反应】,吸收快而完全；与血浆蛋白结合率98%；停药后三周内，仍可在关节腔中保持较高的浓度。肝脏代谢。,抗炎抗风湿作用较强，解热镇痛作用较弱。目前仅次选用于抗炎和抗风湿及急性痛风症；原因不明发热也可试用。,不良反应类型多、程度重和发生率高，如胃肠反应、肝肾损害、过敏反应、血细胞减少或再生障碍性贫血、水钠潴留、干扰甲状腺功能等,吲哚衍生物及类似物丙酸类,其它抗炎有机酸类,吲哚衍生物及类似物,吲哚美辛（indometacin）为很强的非选择性COX抑制剂，因此有强大的抗炎、镇痛和解热作用。主要用于抗炎和镇痛，如关节炎，滑液囊炎、键鞘炎、强直性脊椎炎等。对痛经也有很好疗效。对新生儿动脉导管未闭者或早产儿，能促进动脉导管闭合。不良反应发生率高且重。孕妇、从事危险或精细工作人员、精神病、癫痫、活动性胃十二指肠溃疡病人禁用。,以眩晕、前额痛、精神障碍等中枢神经系统不良反应发生频率最高；厌食、恶心、腹痛、诱发或加重胃和十二指肠溃疡等胃肠反应次之；也可出现皮肤粘膜过敏反应、哮喘发作，造血系统抑制，中性粒细胞和血小板减少等，但罕有再生障碍性贫血发生。,吲哚衍生物及类似物,舒林酸（sulindac）为吲哚类似物。适应证与吲哚美辛相似。因本药在吸收入血前较少被胃肠粘膜转化成活性代谢物，故胃肠反应发生率较低；肾毒性和中枢神经系统不良反应发生率也低于吲哚美辛。,丙酸类,丙酸类衍生物包括萘普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）、芬布芬（fenbufen）、酮布芬（ketoprofen）、氟苯布洛芬（flurbiprofen）等。为目前临床应用较广的NSAIDs。病人长期使用对本药的耐受性明显优于吲哚美辛和阿司匹林。本类药物之间除效价强度不同外，其他特性难分优劣。,【药理作用与临床应用】,本类药物均属强的非选择性COX抑制剂，抗炎作用突出。其中萘普生效价强度为阿司匹林的20倍，布洛芬和芬布芬与阿司匹林相当。也能改变血小板功能，延长出血时间，但胃肠反应发生率低于阿司匹林。临床主要用于风湿性关节炎、骨关节炎、强直性关节炎、急性肌腱炎、滑液囊炎等，也可用于女性痛经。,【不良反应】,本类药即使长期使用病人也多能耐受。胃肠反应低于阿司匹林和吲哚美辛。个别病人有皮肤粘膜过敏、血小板减少、头痛、头晕及视力障碍等。,传统的解热镇痛抗炎药为非选择性COX抑制剂，其治疗作用主要与COX-2抑制有关，而COX-1抑制涉及其常见不良反应，如胃肠粘膜损伤、肾功能损害和血凝障碍等。近年合成了选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布（celecoxib）、诺芬昔布（rofenxib）和美洛昔康（meloxicam）等。临床用于治疗风湿性关节炎、骨关节炎及其他炎症性疼痛。初步显示疗效确实，不良反应较轻、且发生率较低。远期不良反应有待进一步考证。,选择性环氧酶-2抑制剂,美洛昔康（meloxicam）,口服吸收快而完全，经肝脏代谢，主要由肾脏排出。对各靶组织和器官的COX-2抑制作用比COX-1强10倍以上。其效价强度高于吲哚美辛、萘普生、阿司匹林和双氯芬酸。临床研究证明，对风湿