慢性咳嗽的处理.ppt

慢性咳嗽的处理、中大医院呼吸科陈真如、引言、咳嗽是临床常见症状之一。 人体的重要防御机制，可将呼吸道内的分泌物和异物排出体外，具有去除呼吸道刺激因子，防止感染的作用。 另一方面，咳嗽有害，扩散呼吸道内感染，剧烈咳嗽和持续咳嗽可引起各种并发症。 推测原因不明的慢性咳嗽占肺科医生门诊量的10-38%。 咳嗽的病因、感染因素上呼吸道疾病感冒、鼻、鼻窦或扁桃体炎、急慢性咽喉或喉炎。 支气管、支气管疾病急剧，慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管扩张等。 肺，胸膜疾病感染，寄生虫病。 咳嗽的病因，理化因素呼吸道阻塞分泌物，呕吐物和异物被呼吸道吸入，支气管癌和腺瘤呼吸道压迫纵隔肿瘤和淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿大等。 雾沫刺激吸烟，吸入氨气等刺激性气体。 变应性鼻炎、支气管哮喘等其他肝、膈下病变影响胸膜和肺、白血病、尿毒症和结缔组织病所致的肺浸润。 咳嗽的发病机制，咳嗽是神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢附近。 耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因刺激，刺激通过分布在这些器官上的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支传递到延髓附近的咳嗽中枢。 传播纤维通过喉下神经、迷走神经、横膈膜神经及脊髓神经，向声门、横膈膜和其他呼吸肌传递反应，引起咳嗽反射。 咳嗽感受器有存在于咽粘膜的舒适“刺激”感受器、支气管和存在于肺泡壁的c纤维感受器。 咳嗽的动作，首先是短暂的，深呼吸；接着是声门关闭，接着是横膈膜和肋间肌收缩，胸内压升高，最后是声门突然开放，横膈膜急速收缩，高压喷出肺内的空气。 评价咳嗽效率标准，测定最大呼气口腔压力评价咳嗽强度。 最大呼气口腔压大于60cmH20，产生的气流能够形成有效的咳嗽，最大呼气口腔压小于60cmH20说明呼吸道可能存在大量分泌物，需要呼吸道吸引。 无峰流速计时，咳嗽流速容量曲线可作为呼气肌强度的测量指标。 咳嗽并发症，剧烈咳嗽时，胸内压300mmHg，呼气速度可达2800cm/s。 剧烈咳嗽时产生的气道压力和气流速度能有效清除气道内过剩的分泌物和异物，有心肺复苏作用，但可引起各种并发症，直接影响生活质量。 咳嗽并发症、低血压、缓慢或快速心律失常、结膜下、鼻出血等气胸、咯血、纵隔气肿腹股沟疝、脾裂等； 咳嗽晕厥、癫痫发作：咳嗽晕厥可能是由于胸内压上升妨碍静脉回流，心脏出血量下降和脑血流量减少所致。 肌肉骨骼疼痛，肋骨骨折，手术伤口裂开，疲劳，声音嘶哑，失眠，多汗，尿失禁等多种并发症。 诊断、病史和症状咳嗽节律咳嗽时间咳嗽音色体位变化年龄、性别环境因素合并情况、患者一般健康状况、诊断、体征气管位置有无腔静脉阻塞综合征肺部罗音肺气肿淋巴结肿大鼓状指心边界大小、瓣膜区有器质性噪声等心脏体征。 实验室检查，痰量和性状痰找到抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等痰细菌和真菌培养血液的常规和嗜酸性粒细胞计数。 x线胸片、x线胸片：可确定肺部病变的部位、范围和形态，有时可确定其性质。 支气管碘油造影可诊断支气管扩张。 胸部CT、MRI :肺深部病变诊断价值大。 CT导向肺穿刺适用于边缘肺野内的小肿物。 用纤维支气管镜、纵隔镜等检查支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌，特殊检查、咳嗽变异型哮喘支气管扩张试验峰流速计测定昼夜PEF变异率时进行支气管激励试验。 变应原检查鼻后滴漏致咳鼻副窦x片或CT片，变应原检查。胃食管反流病应进行食管钡餐、内镜24食管PH监测等。咳嗽分型、急性咳嗽一般持续时间不超过3周除感冒外，均为急性支气管炎、COPD急性恶化期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等原因。 慢性咳嗽、慢性咳嗽常为38周，持续更长时间。 慢性咳嗽常由一种或多种情况引起。 在不吸烟、不服用ACEI药物、x线片正常或接近正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD约占100%。 慢性咳嗽的常见病因，鼻后感冒是PNDS最常见的原因之一，即各种鼻炎、慢性(细菌性)鼻窦炎。 鼻子和鼻窦的分泌物滴到咽部引起咳嗽反射。 诊断以综合症状、体格检查、x线发现对特殊治疗的良好反应是诊断的有力支持。 第一代抗组胺类药物和血管收缩剂是多种PNDS治疗咳嗽患者的有效方案。 治疗鼻窦炎包括有效的抗菌药物、血管收缩剂和抗组胺类，从鼻吸入激素。 哮喘、咳嗽是哮喘的唯一症状，即咳嗽变异型哮喘。 慢性咳嗽患者气道高反应性与支气管扩张剂联合应用有效，可诊断咳嗽变异型哮喘。 其治疗与哮喘一样与某种刺激有关，患者必须离开这个环境。 胃食管反流症是指，含有酸和蛋白酶、胆酸和胰酶等有毒物质的胃内容物反流后，食管下段粘膜被反流的胃内容物广泛使用，多引起烧心，上腹部和胸骨不适，长期引起食管炎、食管溃疡，并发出血和狭窄。 通过迷走神经吸入下段食管支气管逆流机制引起咳嗽。 但GERD引起慢性咳嗽时，75%可能无消化道症状。 胃食管反流病，24食管PH监测，测压元件和酸灌注试验对估算反流发生的时间和频率、反流和咳嗽的时间关系有意义。 可以用经验性的逆流防止药来治疗。 H2受体拮抗剂：雷尼汀、法莫替丁等； 胃动力药：吗啉、茜素等质子泵阻断剂：奥美拉唑； 低脂饮食，戒烟酒巧克力饮食的治疗，生活习惯的变化。 严格药物治疗23个月，症状改善。 在严格的内科治疗失败的患者，可以慎重考虑抗逆流手术。 慢性支气管炎、慢性支气管炎是由于刺激物的吸入、感染、呼吸阻力的降低而导致的气道炎症、粘液高分泌和粘液纤毛去除功能的损伤。 咳嗽是主要的临床表现之一。 治疗目标是通过减轻气道炎症和减少痰液的生成，首先消除环境刺激，特别是戒烟。 急性发作期抗菌药物、祛痰、平喘治疗、异丙酚可减轻痰液的生成和咳嗽，镇咳剂较少。 糖皮质激素能减轻急性发作期COPD咳喘症状，长期疗效不确定。 支气管扩张、慢性咳嗽、咯血、大量黏液脓性痰，改变早晨或体位时咳嗽加重。 干支扩张以反复咳血为主。 诊断病史，固定性湿罗音，鼓状指，胸片，胸部CT高分辨率，必要时造影支气管碘油。 急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液治疗有明显疗效。 支气管肺癌，早期常见症状为咳嗽和咯血，呈刺激性咳嗽，尤其是长期吸烟和接触职业性粉尘烟者，考虑肺癌的可能性，应做胸片、痰癌细胞检查、纤维支气管镜检查、CT和MRI检查。 药物性咳嗽，最常见的药物是ACEI。 血管紧张素转换酶抑制剂的发生率高达15%。 刺激性干咳较多，咳嗽于服药后24至数个月内发作。 因实验室检查不足，应考虑服用ACEI期间出现症状，诊断应在停药后进行，症状多在停药后4周内消失。 其他药物如呋喃西林可引起咳嗽，但伴有肺内病变和x线异常。 包括慢性间质性肺疾病、肺泡和间质浮肿、细胞浸润弥漫性病变、特发性肺纤维化的组。主要临床表现为除咳痰外，有进行性气短、发绀、鼓拨指的肺功能有限制性通气功能障碍、分散减退、低氧血症。 肺活检可以确定诊断。 感染后咳嗽，患者诉呼吸道感染后，应考虑咳嗽x线片正常，其诊断为排除性临床诊断。 感染后咳嗽最后必须缓解。 对口服激素治疗有反应，吸入激素和丙泊酚可减轻咳嗽。 充血性支气管炎(心源性咳嗽)、慢性左心衰患者因支气管黏膜长期淤血，多在慢性咳嗽较多的夜间平卧或活动后进展，双肺底有弥漫性中小湿罗音。 主动脉瘤、增大的左心房和扩大的肺脉动可能压迫气管、支气管或支气管感染、支气管肺炎等。 精神性和习惯性咳嗽是清咽(咳咽)的声音，患者常感到咽部不适的诊断主要是排除性诊断PNDS引起的咳嗽。 应予暗示和劝告，短期应用非特异性镇咳治疗。 儿童咳嗽的病因、哮喘上下呼吸道感染GERD的少见原因先