病人入院护理评估单

病人入院护理评估单姓名 床号 科室 住院号一、一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 婚姻 文化程度 住址 联系人 电话 入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车入院医疗诊断 入院原因（主诉及简要病史） 既往史 过敏史：无 有（药物 食物 其他 ）家族史 病历记录时间 病史叙诉者 可靠程度 主管医生 责任护士 二、生活状况及自理程度1饮食基本饮食：普食 软饭 半流质 禁食食欲：正常 增加 亢进 天/周/月 下降 天/周/月近期体重变化：无 增加/下降 kg/ 月（原因 ）其他 2睡眠/休息休息后体力是否容易恢复：是 否 （原因 ）睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 过多辅助睡眠：无 药物 其他 其他 3排泄排便 次/天 异常情况：便秘 腹泻 大便失禁排尿 次/天 尿量 颜色 异常情况：尿潴留 尿失禁其他 4活动能否自理：能 否（进食 沐浴/卫生 着装/修饰 如厕） 活动能力：下床活动 卧床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因 ）步态：稳 不稳（原因 ）5嗜好吸烟：无 偶尔 经常 年 支/天 已戒 年饮酒：无 偶尔 经常 年 ml/d 已戒 年6其他 三、体格检查T P 次/min R 次/min BP mmhg身高 cm 体重 kg1神经系统意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷语言表达：清楚 含糊 困难 失语定向力： 准确 障碍（时间 地点 人物 自我）2皮肤粘膜皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 皮肤温度：温 凉 热皮肤湿度：干燥 潮湿 多汗 皮肤完整性：完整 皮疹 出血点 压疮（/度）（部位/范围 ） 其他 口腔粘膜：正常 充血 出血点 溃疡 疱疹 白斑其他 3呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常 频率： 次/min深浅度：深 浅 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有痰：无 有（色 量 粘稠度 易咳出/不易咳出）其他 4循环系统心律：规则 心律不齐 心率： 次/min水肿：无 有（部位/程度 ）其他 5消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量 ） 嗳气 反酸 烧灼感/饥饿感 腹胀 腹痛（部位/性质 ）腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 包块（部位/性质 ）腹水：无 有（腹围 cm）其他 6生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 量过多 绝经其他 7认知/感觉疼痛：无 有（部位/性质 ）视力：正常 远/近视 失明（左/右/双恻）听力：正常 耳鸣 重听 耳聋（左/右/双恻）触觉：正常 障碍（部位 ）嗅觉：正常 减弱 缺失思维过程：正常 注意力分散 远/近记忆力下降 思维混乱其他 四、心理社会方面1情绪状态：镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2就业状态：固定职业 丧失劳动力 失业 待业3沟通情况：希望与人交往 语言交流障碍 不愿与人交往4医疗付费形式：自费 劳保 公费 医疗保险 其他 5与亲友关系：和睦 冷淡 紧张6遇到困难时最希望的倾诉对象：父母 子女 其他 五、入院介绍（病人知道）自己的责任医生 自己的责任护士 病室环境 病室制度