全身麻醉操作规范

全身麻醉操作规范第一节 麻醉前准备一、麻醉前准备和麻醉前用药 1、术前访视，掌握病情和体检，审查化验等辅助检查结果，进行 ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。 2、麻醉前禁食、禁饮68h，急症饱胃者应选择清醒气管插管。 3、介绍麻醉方案及安全措施，消除病人顾虑，取得合作。 4、麻醉前谈话和签字：为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，详细解释麻醉经过及其可能的意外和并发症，取得病人理解和谅解后在麻醉同意书上签字。谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字。 5、麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg，均在术前30min肌注。麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药：小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。 6、麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。 二、全麻监测 1、基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。 2、特殊病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化，有条件的医院应做有创或无创心输出量监测。 3、全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末 CO2和麻醉气体浓度监测。 三、全麻设备 必须具备性能良好的麻醉机(按照检查程序认真进行性能检查)，全套插管用具和吸痰吸引设备。有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。还应配置可靠的吸入麻醉药挥发罐和供氧报警装置。第二节 麻醉方法与选择一、 全麻分类和全麻药物 全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。常用的吸入麻醉药有笑气（N2O）、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图变化，也不增加颅内压，是颅脑手术较好的麻醉药之一。七氟醚、地氟醚价格较高，且地氟醚挥发罐价格昂贵。静脉全麻药常用于吸入麻醉的诱导和全身静脉、静吸复合麻醉。目前常用的静脉麻醉药有：硫喷妥钠、氯胺酮、咪唑安定、异丙酚、依托咪酯、羟丁酸钠等。 二、麻醉方法 原则上应根据所在医院的条件和麻醉医师所熟悉的方法，安全选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和发展趋势选择药物和方案（该标准与规范中所列的药物剂量范围仅供参考，具体用量应根据病情而灵活应用）。 1、基础麻醉 主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮46mgkg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mgkg或氟哌啶0.050.1mgkg复合肌注，也可复合安定0.2mgkg肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药为首选。 2、静脉麻醉 本文特指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。 A、氯胺酮麻醉：可分为单纯氯胺酮麻醉和氯胺酮复合麻醉。 (1)单纯氯胺酮麻醉首次量为2mgkg静注，然后以0.1氯胺酮溶液静滴维持，依照麻醉深度调节静滴速度(4060滴分)，滴速应逐渐减慢。也可采用间断追加，用量要减少，为首次量的1223。 (2)氯胺酮复合麻醉，可克服其作用时间短暂的缺点，并使氯胺酮用量减少。常用组合方式有：以氯胺酮为基础，辅以安定0.2mgkg或哌替啶1mgkg或羟丁酸钠50mgkg静注。 B、咪唑安定静脉麻醉：咪唑安定0.1mgkg辅以芬太尼12ugkg静注。 3、麻醉诱导 ：诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。对气道处理困难者常在表麻下插管最安全，以能尽早控制气道，一般常采用静脉全麻药一麻醉镇痛药一肌松药复合诱导。 静脉全麻药：硫喷妥钠35mgkg，异丙酚1.02mgkg，氯胺酮2mgkg、咪唑安定0.10.2mgkg,依托咪酯0.20.3mgkg。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。 肌松剂：维库溴铵0.1mgkg，阿曲库铵0.5mgkg，哌库溴胺0.1mgkg，潘库溴铵0.1mgkg，琥珀胆碱1.52mgkg。 麻醉性镇痛药：芬太尼24ugkg，(心血管手术麻醉时810ugkg) 舒芬太尼4、麻醉维持 当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。采取上述三类药物复合应用，如： 异丙酚26mg(kgh)，芬太尼2ug（kg*h），维库溴铵(潘库溴铵或哌库溴铵)0.050.1mg（kg*h）； 咪唑安定0.10.2mgkg/h； 氟哌啶0.050.1mgkg/h。、方案中芬太尼和肌松剂用量同方案5、静吸复合麻醉 麻醉诱导同静脉复合麻醉。 麻醉维持： i、静脉-吸入复合麻醉;以静脉麻醉为主，辅助吸入N2O、安氟醚、异氟醚、七氟醚或地氟醚维持麻醉，是目前国内常用的方法之一。 ii、吸入麻醉：静脉诱导后以N20(6070%)-O2(3040%)和一种挥发性吸入麻醉药如异氟醚或安氟醚维持麻醉，并在此基础以上给予肌松药。 iii、吸入-静脉复合麻醉;在吸入麻醉的基础上辅以静脉麻醉药或麻醉镇痛药，此法以吸入麻醉为主。 6、全身麻醉复合硬膜外麻醉 胸内手术，如食道、肺、纵膈;胸壁手术;上腹部如贲门、胃、复杂胆道、肝脏、胰腺，十二指肠、脾脏等手术应用全身麻醉复合硬膜外麻醉。全身麻醉有利于维护呼吸道通畅，保证氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保证确切的镇痛及肌松，还能行术后镇痛（PCEA），两种方法的联合应用可以优势互补，近几年来，临床已广泛应用。 （1）操作常规 根据手术切口中点选择硬膜外阻滞穿刺点。 局部麻醉药一般可选1%利多卡因和/或0.25%布比卡因混合液，内加120万肾上腺素。试验量3ml，诱导剂量共为58ml，确定阻滞平面后即可行全麻诱导插管，术中可根据麻醉深浅追加局麻药。静脉全麻诱导，依次给予镇静剂、镇痛剂、肌松剂完成气管插管，接麻醉机控制呼吸，机械通气或手控。术中可间断追加镇静、镇痛、肌松剂或连续给药维持麻醉。 术后镇痛。手术结束在硬膜外导管拔除之前注入吗啡2mg(稀释24ml)或保留硬膜外导管接镇痛泵。 (2)注意事项 麻醉前准备与麻醉前用药参照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌症者不适合选用。 全麻诱导时剂量酌减，否则易导致严重的低血压，甚至休克。 三、特殊病人的全麻用药选择 1、体外循环心脏直视手术的麻醉 静脉全麻药可选择咪唑安定、安定、异丙酚、依托咪酯。麻醉性镇痛药：诱导量芬太尼810ugkg，维持量10ugkg/h，可持续或间断静注。肌松剂：选择非去极化类如维库溴铵、哌库溴铵、潘库溴铵等。 2、颅脑外科手术麻醉 选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等，吸入麻醉药宜选择异氟醚。后颅凹、脑干手术，宜用异丙酚维持麻醉并保留呼吸。 3、肝肾功能受损病人的麻醉 宜选择依赖肝肾代谢少，不影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、阿曲库铵、维库溴铵、异氟醚、地氟醚等。 四、全身麻醉的实施原则 1、除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。气管及支气管内插管术见第八章。 2、复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。 3、准确判断麻醉深度 根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。 4、在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。 5、保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。第三节 全身麻醉管理1、呼吸管理 应用肌松药后呼吸受到抑制，应施行气管插管给予控制呼吸或扶助呼吸。在不给予肌松药的浅全麻状态下，也应加强气道管理，保持呼吸道通畅，给氧、防止缺氧和二氧化碳潴留。要注意所给麻醉药物距手术结束的时间和芬太尼的二次循环问题，防止拔管延迟或拔管后呼吸抑制的发生。一般术毕前30分钟应尽量减少全麻药用量，可以改用速效麻醉药如异丙酚和予以应用吸入全麻药如异氟醚、地氟醚等，以利术后呼吸恢复和苏醒。 2、循环管理 应根据手术的类型，开放23条静脉通路，以上肢静脉为好.注意输血补液和血管活性药物的应用,MAP和SAP下降幅度不低于基础值的20%。 3、麻醉深浅的判定 通常应根据血压、心率、呼吸体征等综合判定。有条件时，可应用脑电双频指数、肌松仪、呼出麻醉气体等监测。 4、术中监测 将各监测数据综合分析判断病人安全性。第四节 全麻意外与并发症防治1、气管插管的并发症 包括牙齿脱落，鼻咽出血，下颌关节脱位，插管引起的心血管并发症，支气管痉挛，喉头水肿，导管扭曲堵塞，误入支气管内引起缺氧和肺不张、肺部感染等。最严重的是误插入食管内未及时发现，及喉头痉挛引起的缺氧，甚至死亡。重在预防和及时处理：合理的麻醉深度，严禁暴力，防止反复多次插管，并充分给氧保持呼吸道通畅，选择合适导管和固定正确的插管深度等。 2、呼吸系统并发症 包括返流、窒息、呼吸道梗阻、通气量不足和肺部并发症如肺炎、肺不张等。重在预防：饱食病人应选择清醒气管插管，保持呼吸道通畅，及时解除呼吸道痉挛，足量通气，预防呼吸道感染等。 3、循环系统并发症 包括低血压、高血压、心律失常，心肌缺血，最严重的是心跳骤停。应注意麻醉深度，补充失血量，注意缺氧和二氧化碳潴留，纠正电解质紊乱及低体温等，如出现心脏骤停应立即给予心肺复苏。 4、苏醒延迟 可能由于缺氧、肝肾功能差或麻醉过深引过，如缺氧造成中枢损害，应及时脑复苏。 5、气管插管失败 由于困难气道(通气困难、插管困难)所致，气管插管前应具备处理困难气道方法和紧急气道准备。 6、术后呼吸抑制延长 一类是中枢性呼吸抑制延长，由全麻药和麻醉镇痛药的中枢抑制所致；另一类为外周性呼吸抑制延长，主要因肌松药过量或残余作用所致。应认真进行呼吸管理，并针对不同原因处理。 7、术中知晓 指病人在术后能回忆术中的部分情景，常因 肌松作用下掩盖麻醉过浅。必须重视全麻的深度，包括镇静、镇痛 药的应用，有条件要加强麻醉深度的监测第五节 全麻后气管拔管操作常规手术结束后拔除气管或支气管导管，操作虽较简单，但必须考虑拔管的时机、方法、程序，防止拔管后发生误吸、喉痉挛和通气不足等不良后果。具体要求如下： 1、拔管指征 1.1首先分析麻醉全程中使用的镇静、镇痛、肌松药的情况，包括应用次数、总量和距离术毕的时间。 1.2自主呼吸恢复，循环稳定，潮气量、每分通气量、脉搏氧饱和度属正常范围，咳嗽反射、吞咽反射恢复正常，呼唤有反应能睁眼，最好能完成指令性动作再考虑拔管。有条件应测血气作参考。 2、拔管方法 2.1拔管前：先将气管内、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干净，气管内吸引的时间一般每次不宜超过10秒钟，否则可导致低氧，可按间歇吸引、轮换吸氧的方式进行。 2.2一般拔管：应先将吸引管前端略越出导管前端斜口，注意避免刺激病人呛咳。放入后将吸引管与气管导管一同徐徐拔出。也可在人工膨肺或令病人吸气时拔除气管导管。 23拔管困难：在过浅麻醉下拔管，偶尔可发生因喉痉挛而将导管夹紧，不能顺利拔管的情况 。为避免造成严重的喉损伤，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要时可给琥珀胆碱0.5mg/kg，过度通气数次后拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直到肌松作用消失。 24其它特殊情况： 241麻醉仍较深、咳嗽、吞咽反射尚未恢复，必须先设法减浅麻醉，估计药物代谢时间已超过，可考虑用催醒药或肌松拮抗药，待诸反射恢复后再行拔管。 2.4.2饱食病人要谨防拔管后误吸。必须等待病人完全清醒后,在采取侧卧头低体位下拔管。 2.4.3颜面、口腔、鼻腔手术后如存在张口困难或呼吸道肿胀者，也应等待病人完全清醒后再慎重拔管。手术时间长、创面大应保留气管导管。 2.4.4颈部手术，尤其是甲状腺切除术有喉返神经损伤或气管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉镜(或导引管)，在明视下将导管慢慢退出声门，一旦出现呼吸困难，应立即重新插入导管。3、拔管后监测与处理 导管拔出后的一段时间内。喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头部转向一侧，防止呕吐误吸。也可能出现短暂的喉痉挛，应予吸氧，同时要密切观察呼吸道是否通畅，皮肤，粘膜色泽是否红润，通气量是否足够，脉搏氧饱和度是否正常，血压，脉搏是否平稳等,拔管后必须观察10分钟以上，