住院按床日付费的具体应用参考幻灯片.ppt

住院按床位日费运用，1、2、住院病种分类床位日费改革的主要内容：概念：住院病种分类床位日费又称住院病种分类床位日费，医疗保险机构预先制定每个住院床位日的支付标准，根据实际住院总床位天数，按每个床位日的支付标准支付费用。 内容：住院治疗根据病情严重程度和治疗中的进展情况进行分类，对各种疾病和各时间段在床上每天支付费用定额，按患者出院后实际发生的费用和规定的补偿比例与医疗机构结算。 按实际住院天数的支付标准和规定的补偿比例管理与医疗机构结算的支付机制。 2、实施住院病种分类床的每日改革目的：在遵循医疗原则的同时，激发医疗服务提供者积极控制费用的意愿。 加强对过度医疗行为的控制，促进疾病治疗，弥补现行新农协支付方式的不足，有效控制不合理医疗费用的急剧增长，提高医疗机构管理水平，提高实际补偿比例，给参与农民带来实质性的利益。 3、实现住院病种分类床日课改革工作的复杂性：住院病种分类床日课改革主要是医疗服务监督管理和结算调整，规则建立过程复杂，单靠人工操作难以达到政策目的，在实际应用过程中也困难，必须依靠信息化。 县级业务系统要实现住院病种分类床的每日全业务全过程管理，需要整理公布的政策，成为计算机管理系统能够执行的操作，其难度也很大。 要达到科学管理和政策设计的目的，只能在计算机管理信息系统中实现。 4、 住院病种分类床日收费业务全过程管理的内涵：定点医疗机构分类住院病例分类住院过程分类设定阶段费用标准患者出院即时监查报告3354管理和定点医疗机构按时间自动监查结算主要指标监视分析自动生成规范报告书(卫生统计报告和定制报告书包括) 综合评价，5，1，主要业务实现环节，6，(1)划分机构费用等级(2)划分住院患者(3)划分住院过程(4)划分费用标准(5)报告和结算方法(6)监测分析和报告统计，7，(1)按费用标准服务能力划分开展新农协统一地区住院服务的定点医疗机构为等级、服务能力、工作医疗机构分级依据：卫生部分级医院评审标准决定的医院等级医疗机构下一次住院费用的分布平均住院天数分布医疗机构的实际服务能力。 按照上述原则决定医疗机构等级后，将全县定点医疗机构分为几个等级。 根据医疗机构的等级，分别进行疾病的分类和疾病床的每日标准的推算。 一般为类(县医院)、类(县医院)、类(中心乡镇卫生院)、类(乡镇卫生院)、9、10、(1)近年来(一般为3年)参加农民收集县域内不同医疗机构的人数、病种、住院天数和费用情况(2)不同医疗机构、不同病种的住院费用构成和每日费用分布(3)不同医疗医院等级可通过基线调查等综合确定10个成本分类，其中11个成本分类为：、和，以及按、(2)住院患者分组，14，(2)住院患者分类，抽取样本病历，各病历所属病种以出院诊断为准，所有疾病诊断都必须符合国家疾病分类标准。 根据不同疾病特点参考医学专家的意见，对住院病种进行分类。 具体疾病分类的数量可以由各疾病类别的子平均医疗费用的差异来决定。 在下列平均费用差异较大的情况下，为确保支付标准的正确性，分别对几个病种进行统计分析。 例如，住院的疾病可以分为危急重症患者、非危急重症患者、待机手术患者和儿科患者4种，或者结合科的设施可以分为几种疾病。 按照1、卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）的标准分为重症患者，按照护理等级分为特级护理、级护理、级护理、级护理2、不同时间段的床日费用情况和县级医院专家的意见分为非重症患者和儿科疾病的经过。 3、根据不同时期的床日费用状况和专家的意见将手术患者分为术前、术中和术后，也可以根据住院天数进行区分，16，(3)区分住院过程的例子：住院病种分类床日费用区分标准(根据过去的数据分析推算)，17， (3)划分住院过程的例子：确定住院病种分类床日费用划分标准(根据过去的数据分析推算)，18，(4)划分费用标准，根据过去新农协出院病例的构成、费用、补偿等分析进行推算。19、费用基准、和结算方法报告定点医疗机构与患者出院结算时同步进行新农协补偿结算(即时结算)，补偿基准：按项目的费用等级(机构级别)分类(费用段)和比例补偿； 结算县管理和定点医疗机构结算标准：住院病种分类床日费用等级(床日费用等级)、分类(患者分类)、阶段标准和比例补偿(同一病种的管理与医疗机构结算标准相同，但患者的医疗费用越多，医疗机构越多超过结算标准来更换)、21、 22、23、6 )患者报告调查是通过县级业务系统自动监测分析住院病种分类床的日常运行情况，进行报告统计是实现有效管理的重要环节之一。 24、主要监测分析指标： min，分级医疗机构，患者来源区域，按病例分类为单独或组合对住院病种分类床日补偿患者情况进行监测分析的例，按费用分类、分类补偿分类或组合进行监测分析的床日支付患者的医院实施25、26、27、28、每天床位费用改革后的管理问题，1、加强信息化监督管理2、严防住院前费用3、防止门诊住院4、及时分析异常问题。29、2、方案制定和监督审评、30、1、制定实施方案，完整支付方式制度改革实施方案应当包括： 1 )概念、原则和主要目标部分是介绍支付方式改革的基本情况。 首先，必须在明确程序中选择的支付方式的概念、明确概念的基础上，确定应遵循选择的支付方式改革模式的一些主要原则，以及要实现的支付方式改革的主要目标。 2 )医疗机构的等级、疾病的分类和分组这一部分，应当具体介绍医疗机构的分级依据、疾病的分类和分组方法、原则和主要结果等。、31、1、实施方案的制定、3 )根据支付方式的设计构想，详细阐述必要资料的来源、推算方法、主要步骤和推算结果等。 4 )结算方式确定床位日付标准后，应进一步明确定点医疗机构与新农协经营机构之间、定点医疗机构与参加农民患者之间的资金结算和补偿方式和计算方法，确定资金结算的预付比例和筹资计划等。 5 )审查和激励要保证支付方式改革的顺利开展，必须对实施支付方式改革的全过程制定严格的审查制度和激励方法。 包括审查主体、对象、指标体系、审查方法、审查周期和相应激励制度等内容。32、1、实施方案的制定、6 )有关规定应当明确支付方式改革方案实施中应注意的实施细则，主要包括超限例的处理、转诊例的支付方法以及有关特殊治疗的规定等，在实施方案中应当明确。 7 )时间表明支付方式改革实施的具体时间表，包括前期准备、试运行和正式运行的几个阶段的时间分配。33、2、监督审查方法、1 )审查主体：县合管为主体、乡合管协作2 )审查对象：全县住院的定点医疗机构成为每床每日制度的审查对象3 )审查内容：新农合管理、医疗行为规范、费用管理效果、医疗质量和患者满意5个方面4 )审查形式：经常性审查和重点审查相结合的方法，进行实地调查5 )评价周期：每月抽取部分病历进行月评价，每季度实施重点评价，运行正常后可实施半年评价。34、3、实施监测评价，1 )住院费用与效率次住院费用同级比、前后比、地域比。 平均住院天数和县内相比，和地市的同级医院相比。 床位使用率与类的平均水平之比。 住院人数与去年同期相比较。35、住院疾病严重度住院疾病严重度前后比较住院结果个月以内的重复住院率前后比较治愈率、好转率、死亡率前后比较住院患者分流县外住院患者的分流比重分析住院现象，2 )医疗服务质量、36、农民受益情况住院实绩补偿比、规定补偿比和实际补偿比差，农民满意度差。 农民自付状况住院费用自付比，自付费用前后比较，全国与地区比较。 医疗机构对个各级医疗机构的住院人数、业务收入和次级平均费用增加进行