危重病人的病情评估方法及程序参考幻灯片.ppt

危重病人的病情评估,衢州康久医院曹志兵,1,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。,2,病情评估的意义,通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持,3,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）,4,2020/6/8,PUMCHEmergencyDepartment,5,PUMCHEmergencyDepartment,2020/6/8,5,临床病情评估！病人的个体化因素评估！采用适合的评分标准评估！对临床治疗措施的反应评估！综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！,5,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价：根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度,6,评估的重点环节,住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后4、转科病人：转科前及转科后,7,评估的重点环节,住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天,8,评估时限要求,普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外,9,评估时限要求,对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。,10,危重症的评价系统,疾病特异性评分方法：Glasgowcomascale(GCS)APGARTIMI非特异性评分系统:APECHE评分，SAPS，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore,11,较为常用的危重症评分：早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；急性生理功能和慢性健康状况评分II、III(APACHEII，III)；昏迷程度评分(GCS)；多器官功能不全评分(MODS)；急诊脓毒症死亡率评分(MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分.,急危重症病情评分,12,早期预警评分和改良早期预警评分,-3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点-5分需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗的最佳截断点,13,APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分系统经历了3个发展阶段(1981-)，即APACHEI-III。APACHE最为常用。由急性生理学评分、年龄和患病前的慢性健康状况3部分组成。总分值为0-71分。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测适用于ICU、急诊。,APACHE评分,14,APACHE分值与病情严重程度密切相关。分值越高，病情越重，死亡危险性越大。-20分时，病死率达100与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大,23,MODS评分,24,特定器官功能障碍评分,心血管疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重度评分弥散性血管内凝血评分前列腺癌GLEASON评分Child-pugh肝功能分级法,25,心血管系统疾病评分,NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分STE-ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分AMI患者PCI术后病死危险性评分CADILLAC危险评分心衰存活评分HFSS房颤卒中风险评分CHADS2评分房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分急性心肌梗塞的Killip分级,26,TIMI危险积分,27,GRACE危险评分,28,GRACE危险评分,29,房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):,30,呼吸系统疾病评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,31,肺炎严重程度评分,PSI评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。CURB65评分包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率30次分(Respiratoryrate，R)，血压(Bloodpressure，B)收缩压65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。,32,临床肺部感染评分,CPISclinicalpneumoniainfectionscorePugin等于1991年首次提出Carlos等于2003年对其进行改良主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后,33,34,临床肺部感染评分,CPIS评分越高，病情越重CPIS6分，病死危险性高CPIS评分降低，病情缓解CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者，CPIS评分下降,35,急性肺栓塞评分,Wells评分Claudia评分Geneava评分SYSU评分,36,消化系统疾病评分,危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分急性上消化道出血的Rockall评分急性重症胰腺炎的Ranson评分急性重症胰腺炎的Glasgow（Imrie）评分急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分,37,急性上消化道出血的Rockall评分,Rockall于1995年提出对病死率有可重复性预测价值,38,Rockall评分,39,急性上消化道出血的Rockall评分,03分死亡危险很低45分死亡危险可达3068分最高死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测,40,外科POSSUM评分,1991年Copeland等根据患者主要症状、体征、生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统(Thephysiologicalandoperativese-verityscorefortheenumerationofmortalityandmor-bidity,，简称POSSUM评分系统)。,41,42,提示病情可能急剧恶化的临床表现,血压SBP150或30或150mmol/l血k6mmol/l血碳酸氢根30/min(或8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或SpO290%治疗无效，病情恶化,54,SPO2与PO2,既不是高氧血症的良好指标也不是通气不足的敏感指标解释PaO2时一定不要忽略吸入氧浓度,55,吸氧与动脉氧合及氧输送,动脉氧分压,氧输送,吸氧时PaO2升高组织氧输送增加,56,循环评估（Circulationassessment）,血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量,57,循环,要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态肢端尿量酸中毒评估休克的病因心率，颈静脉压，肢端,58,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压90mmHg时，都应被当成危重患者有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察,59,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压4.0L/min/m2UO,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,74,血管活性药物去甲肾上腺素,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,75,血管活性药物去甲肾上腺素,结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31,76,神经功能障碍Disability,瞳孔意识清醒程度(AVPU)A(awake):清醒V(verbalresponse):有言语应答P(painfulresponse):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应,77,意识状态,要点非神经系统疾病出现意识状态严重系统性疾病神经系统疾病导致意识状态需经常检查瞳孔在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱,78,全身检查Exposure,去掉全身衣服，彻底检查防止低体温,79,低温性损伤,创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍,80,进一步的检查,在初步检查之后进行ABC稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查如病情恶化，立即重新评估ABCDE情况,81,病例,一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液,82,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,83,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,人工通气,通气容易?,呼吸机故障,ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低,治疗病因调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置与功能,No,84,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛,治疗病因调整呼吸机设置,Yes,85,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,人工通气,通气容易?,呼吸机故障,ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低,体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛,治疗病因调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置与功能,Yes,No,86,病例:摘要,64岁男性因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICU吸烟史120pack-year既往史：肺功能检查提示严重阻塞性通气功能障碍(FEV134%),87,病例:摘要,治疗措施支气管解痉药物吸入治疗静脉茶碱甲基强的松龙抗生素24小时后ABG：7.44/45/55转入普通病房,88,病例:摘要,2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60气管插管+手法通气血压下降(SBP60mmHg)大量输液多巴胺,RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492493,89,病例:摘要,ABG:7.31/41/60窦性心律，电机械分离(EMD)开始心肺复苏排除可逆因素肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞低血容量,RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492493,90,病例:摘要,复苏持续20分钟后停止始终未恢复脉搏复苏终止后15分钟自主呼吸出现窦性心律SBP60mmHg转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡,RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492493,91,病例:摘要,尸检结果双侧肺大泡，肺气肿右侧吸入性肺炎气管插管位于隆突上方无心包积液、肺动脉栓塞或气胸表现无心肌梗塞表现,RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492493,92,病例,65岁男性糖尿病患者进行性呼吸困难1天.尽管呼吸频数,但仍可说出完整的句子BP150/70,HR110,四肢冰冷,SpO2100%ABG(FiO20.5):pH7.1,PaCO29mmHg,PaO2315mmHg.血糖9.6mmol/l.患者病情是否危重?需要何种治疗?,93,病例,严重的代谢性酸中度,pH7.1,呼吸代偿已达到最大限度.患者不可能长时间维持PaCO21.2kPa(9mmHg).一旦PaCO2升高,pH值将进一步降低.由于呼吸代偿已达到最大限度,因此,代谢状态的任何恶化也将导致pH值下降,94,病例,25岁白血病患者BP70/30.患者意识清楚,呼吸频数.患者能够保护气道.血压经检查后确认无误.首先应当做什