心衰新型治疗药物的发展(教学PPT)

从指南到临床欧美指南演变见证心衰新型治疗药物的发展,MCC批号Ent1708806有效期2018-08-28，过期资料，视同作废,近期各国已颁布多部心衰指南，以期优化心衰管理,2017ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理(更新版),2016ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗,2014CCS加拿大心衰诊疗指南更新,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,美国,欧洲,加拿大,中国,中欧美最新版心衰指南,2,RCT研究(PARADIGM-HF)显示：对于合适的心衰患者，ARNI较依那普利降低CV死亡或心衰住院复合终点达20%，在死亡及心衰住院事件方面也有明显获益，不同亚组间结论一致,2017ACC/AHA/HFSA心衰指南,近期研究(PARADIGM-HF)证实，对于合适的心衰患者，LCZ696较依那普利降低死亡或心衰住院风险，因此，对于满足试验入选标准、在最佳治疗下仍伴心衰症状的非卧床性HFrEF患者，推荐LCZ696代替ACEI治疗,2016ESC心衰指南,鉴于研究(PARADIGM-HF)规模之大、对照药物为治疗金标准(大剂量依那普利)、治疗获益显著，该研究将改变目前的治疗格局，ARNI或带来更大的长期生存获益,2014加拿大心衰指南,美国,欧洲,加拿大,诺欣妥获得推荐是基于PARADIGM研究证据,3,2016ESC心衰指南主要更新要点,诊断对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF40%49%)预防&治疗为预防或延缓心衰的发生，对并存临床情况进行相应治疗HFrEF药物治疗推荐的更新ICD治疗推荐的更新CRT治疗推荐的更新,对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况(CHAMP)在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略,急性心衰,心衰多学科护理和管理体系,慢性心衰,4,HFrEF的治疗流程,窦性节律QRS波时限130ms,症状性HFrEF患者,ACEI、受体阻滞剂治疗(滴定至最大可耐受循证剂量),仍有症状、LVEF35%？,是,加用MRA(滴定至最大可耐受循证剂量),是,能耐受ACEI(或ARB),窦性节律HR70bpm,使用ARNI代替ACEI,评估是否需要CRT,伊伐布雷定,考虑地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心脏移植,仍有症状、LVEF35%？,仍有症状?,否,否,否,I级推荐Ila级推荐,H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯；LVAD：左心室辅助装置,无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量,使用利尿剂减轻充血症状和体征,是,2016ESC指南,若经OMT后，LVEF35%，或有VT/VF症状史，考虑植入ICD,新增,如有指征，可联用上述治疗,5,除受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险除ACEI外，受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险对于经ACEI和受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险,MRA：醛固酮受体拮抗剂,2016ESC指南,金三角(ACEI、受体阻滞剂、MRA)在NYHAII-IV级HFrEF患者的应用,6,其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(一),新增,2016ESC指南,7,其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(二),2016ESC指南,8,对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF35%的症状性(至少给予最优化药物治疗3个月以上)的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全因死亡率不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后,QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合,指南对ICD的推荐更新要点,指南对CRT的推荐更新要点,对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波时限130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率QRS波时限30mL/min&K+1年，心梗超过40天),NYHAII-IVLVEF35%,窦律&QRS150ms,LBBB,NYHAII-III,窦律,受体阻滞剂最大耐受剂量下心率仍70bpm,醛固酮受体拮抗剂(CORI),停用ACEI或ARB，改为ARNI治疗(CORI),硝酸异山梨酯(CORI),ICD(CORI),CRT或CRT-D(CORI),伊伐布雷定(CORIIa),顽固性NYHAIII-IV级症状(D期),心衰症状改善,姑息治疗(CORI),心脏移植(CORI),LVAD(CORIIa),参与临床试验,COR,推荐级别；CrCl,肌酐清除率；CRT-D,心脏再同步治疗装置；GDMT,指南指导的管理及治疗；ICD,植入型心律转复除颤器；LBBB,左束支传导阻滞；LVAD,左心室辅助装置；NSR,正常,2017ACC指南,HFrEFC&D期治疗流程,11,HFrEFC期药物治疗推荐(一),对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEII,A、ARBI,A、ARNII,B-R)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率,新增,2017ACC指南,12,HFrEFC期药物治疗推荐(二),新增,2017ACC指南,新增,新增,13,HFrEFC期药物治疗推荐(三),对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHAII或III级，LVEF35%)，在已经接受最大耐受剂量的受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险(IIa,B-R),2017ACC指南,14,HFpEFC期的药物治疗,应根据现有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP，以预防发病(I,B)对于HFpEF患者，利尿剂可用于改善容量过度负荷所致的症状(I,C)冠脉疾病患者，尽管遵循了GDMT，症状(心绞痛)或心肌缺血仍会对症状性HFpEF产生不利影响，进行冠脉血运重建是合理的(IIa,C)根据现有指南对HFpEF患者的房颤进行管理，对于改善症状性心衰是合理的(IIa,C)HFpEF患者使用受体阻滞剂、ACEI和ARB来控制血压是合理的(IIa,C)对于合理选择的HFpEF患者(EF45%，BNP升高或1年内因心衰入院，eGFR30mL/min，肌酐2.5mg/dL，血钾5.0mEq/L)，或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险(新增)(IIb,B-R)或许可以考虑使用ARB来减少HFpEF患者的入院风险(IIb,B)HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量，是无效的(新增)(III:无获益,B-R)HFpEF患者不推荐常规使用营养补充剂(III:无获益,C),2017ACC指南,15,新版欧美心衰指南同步对诺欣妥进行I级推荐，书写心衰治疗新篇章,对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEII级推荐，A类证据、ARBI级推荐，A类证据、ARNII类推荐，B-R类证据)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率I类推荐，B-R类证据,2017美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南,2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的H