2017年结肠癌CSCO指南和2018年NCCN指南更新(教学PPT)

中国临床肿瘤学会（CSCO）结肠癌诊疗指南2017CSCO及2018NCCN更新,1,一诊断基本原则,2,初始检查/分期,胸部、腹部和盆腔CT除非有禁忌，CT检查应使用静脉注射碘对比剂和口服对比剂。胸部CT不需要使用静脉对比剂（但是如果与腹部CT扫描同步进行，通常使用静脉对比剂）。如果静脉注射碘对比剂因显著的对比剂过敏而存在禁忌，则可以行使用静脉注射钆对比剂（GBCA）的腹部和盆腔MR检查。如果碘对比剂和钆对比剂两者都因为显著过敏或慢性肾功能衰竭未透析而存在禁忌，则考虑不使用静脉对比剂的MR或考虑行PET/CT成像。PET/CT并非常规推荐指征。PET/CT不能代替使用对比剂增强的诊断性CT或MR，只能用于对比剂增强CT或MR扫描的结果模棱两可时的评估，或用于对静脉注射对比剂存在严重禁忌的患者。,3,原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit）,无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,二分期,4,三可切除结肠癌的治疗原则,a根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清扫。肿瘤血管起始部的根部淋巴结及清扫范围外的可疑转移淋巴结,也应切除或活检。只有完全切除的手术才能认为是根治性切除。b可选的手术方式包括：I期切除吻合,或I期切除吻合+近端保护性造口，或I期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后II期切除。c肠梗阻者不建议腹腔镜手术。d肠道支架通常适用于远端结肠的病灶,并且放置后能使近端结肠减压,从而择期结肠切除时能一期吻合的病例。,可基于以下标准，考虑微创方法：手术医师有腹腔镜辅助结直肠癌手术的经验。没有局部晚期肿瘤。不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔。需要进行全腹部探查。考虑术前标记小病灶。,一、内镜治疗：2cm,二、手术治疗,5,6,7,8,四不可切除结肠癌的治疗原则,说明：a对于初始不可切除的结肠癌，依据患者具体情况使用氟尿嘧啶类药物单药化疗或者联合奥沙利铂或者伊立替康联合化疗，甚或三药联合化疗。b多项临床试验显示，化疗联合贝伐珠单抗或者西妥昔单抗可以改善患者的预后，但两种靶向剂联合使用会显著增加毒副作用。c对可能转化的病人要选择高反应率的化疗方案或化疗联合靶向治疗方案，病人应每2个月评估一次，如果联合贝伐珠单抗治疗则最后一次治疗与手术间隔至少6周，术后6-8周再重新开始贝伐珠单抗治疗。d局部放疗对部分T4b患者，如伴有局部侵犯的乙状结肠，可提高治疗的缓解率，增加转化性切除的概率。e对于有梗阻的T4b结肠癌患者可通过内镜下支架植入或旁路手术解除梗阻。,9,五病理学诊断原则,应报告以下参数：癌症分级浸润深度（T）评估的淋巴结总数和阳性淋巴结数目（N）近端、远端及放射状切缘的状况淋巴血管浸润神经周围浸润（PNI）结肠旁肿瘤沉积,10,11,六术后辅助化疗,l.复发的高危因素：组织学低分化（不包括那些MSI-H的肿瘤）、淋巴/血管浸润、肠梗阻、送检的淋巴结12枚、神经浸润、局部穿孔，或切缘靠近肿瘤，不确定的切缘或阳性切缘。对于高风险II期患者，没有相关数据可将风险特征和化疗的选择相联系。o.对于穿透至固定组织的T4期肿瘤患者，考虑行放疗。p.尚无证据显示增加奥沙利铂至5-FU/亚叶酸钙方案中可以为II期结肠癌患者带来生存获益。q.尚未证实增加奥沙利铂至5-FU/亚叶酸可使70岁或70岁以上的患者受益。结论：在II期结肠癌患者的辅助治疗中，尚未证明在5-FU/亚叶酸钙中添加奥沙利铂有生存获益。4FOLFOX对于存在多个高危因素的II期患者是合理的选择，但不适用于低风险和一般风险的期结肠癌患者。,12,七常用的结肠癌术后辅助化疗方案,一：氟尿嘧啶为基础的单药方案：卡培他滨(希罗达)卡培他滨1000-1250mg/m2/次，每日2次口服，第1-14天每3周重复，共24周5-FU/亚叶酸钙（LV）1)LV：500mg/m2静脉滴注2小时，每周一次6周；5-FU：500mg/m2，亚叶酸钙开始给药1小时后微量泵静脉泵入，每周一次6周；2）简化的双周5-FU/LV方案LV：400mg/m2静脉输注2小时，第1天5-FU：400mg/m2静脉推注，第1天，然后1200mg/m2/天2天持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46-48小时）每2周重复，共24周二：联合化疗方案：CapeOX奥沙利铂130mg/m2，静脉输注2小时，第1天卡培他滨1000mg/m2/次，每日2次，第1-14天每3周重复，共24周mFOLFOX6奥沙利铂：85mg/m2静脉输注2小时，第1天LV：400mg/m2静脉输注2小时，第1天5-FU：400mg/m2静脉推注，第1天，然后1200mg/m2/天2天持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46-48小时）每2周重复，共24周,13,八结肠癌的随访,14,关于健康生活方式和良好状态的辅导：,参见NCCN生存指南按国家指南，行所有年龄和性别相关的癌症筛查和预防性健康筛查终生保持健康的体重。采取积极锻炼的生活方式（一周中大部分日子至少有30分钟中等强度的体力活动）。体力活动推荐应该根据治疗后遗症来做相应的调节（如：造口、神经毒性）。制定合理的饮食计划，强调多吃植物类食