（精选幻灯片）肠内营养课件

肠内营养,鄞州二院ICU,1,2,学习目标,一、定义二、肠内营养的现状三、肠内营养的实施四、肠内营养不耐受的预防和处理五、肠内营养与胃残余量监测六、肠内营养的安全护理,3,一、定义,肠内营养（enteralnutrition，EN）是指经消化道给予较全面的营养素。临床多指经管饲提供肠内营养素。,4,适应症,1、胃肠道功能正常不能正常经口进食者处于高分解状态者处于慢性消耗状态者肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者2、胃肠道功能不良（短肠综合证：是由各种原因导致的小肠消化吸收面积大量减少而引起的一系列临床症候群）原则：Ifthegutworks,useit.如果胃肠道有功能，就利用它,5,禁忌症,肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重腹泻或吸收不良休克,二、肠内营养的现状,ICU患者肠内营养由于各种原因会带来各种并发症的发生，并且重症患者肠内营养水平并未达到预期。其喂养不足的主要原因包括禁食时间长、营养支持中断、肠内营养提高速度缓慢、ICU患者的特殊性、护士对肠内营养的认知不足等。,6,三、如何实施肠内营养？,1、做好肠内营养前的评估2、选择正确的喂养途径3、选择正确的营养液,7,肠内营养前评估,（1）全身状况与总体病情一般情况：年龄、生命体征等原发病、病情严重程度APACHE、IAP、乳酸值、GCS现有并发症：高血糖、肝、肾功能等精神与心理状态能否配合喂养管的放置？意外拔管？,8,肠内营养前评估,（2）评估营养状况,9,需不需要营养支持？,肠内营养前评估,BMI体重（kg）/身高（m）BMI18.523亚洲人正常值BMI25为肥胖,10,肠内营养前评估,血清蛋白评价标准,11,肠内营养前评估,12,（3）评估胃肠道功能既往胃肠功能目前胃肠功能能否进食体检:腹胀,肠鸣音有无腹泻,便秘胃潴留：胃残留量超过200ml者,13,肠内营养给予途径,经口摄入管饲经鼻胃管或胃造口经鼻肠管或空肠造口,14,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造瘘,3.经皮内镜下胃肠造瘘,4.经皮透视下胃肠造瘘,5.腹腔镜下胃肠造瘘,肠内营养液的选择,15,我们该如何选择呢？,人体内蛋白质消化吸收的过程,整蛋白,经胃蛋白酶等消化分解成多肽,经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸,转氨基和脱氨基作用蛋白质合成,短肽和游离氨基酸经肠黏膜刷状缘吸收进入门静脉(以短肽吸收为主),16,17,18,肠内营养给予方式,按时分次给予（100-300ml/次，10-20min)间隙重力滴注(T:2-3h,间隔2-3h）连续输注（12-24h持续滴注）目前提倡的方法,肠内营养给予方式,19,肠内营养给予方式,20,21,入ICU，预计3天不能经口进食,血流动力学稳定,评估胃肠功能,胃肠功能正常或轻度损害,胃肠功能中度损害,胃肠功能衰竭,误吸风险低经鼻胃管给予,误吸风险高经鼻肠管给予,营养风险高,营养风险低,添加SPN从小剂量开始，逐渐增加至总热卡25-30kcal/kg/d,7-10天后启动PN,加量(每4-8h增加10-25ml0h)耐受性评分0-1分,维持原速度耐受性评分1-2分,启动PN,暂停EN并反复评估耐受性评分5分,速度减半耐受性评分3-4分,反复评估，逐渐增量,继续增量，达到目标量后每天评估耐受性,7-10天，EN达到目标热卡的60%,喂养流程,内科患者早期能耐受全肠道营养者不到50%160%的ICU患者肠内营养不耐受2临床表现：胃潴留、呕吐、返流、腹胀、腹泻、便秘,四、肠内营养的并发症-不耐受,22,血流动力学：血压90/60mmHg氧合状况：呼吸、PaO2乳酸2mmol/L血管活性药物剂量稳定或撤减时可以谨慎开始或重新开始EN策略trophicfeeding（10-20mL/h）并且逐渐加量,1、改善全身状况,如何预防肠内营养不耐受,23,管饲喂养,时间,胃肠造口术,鼻胃肠管,胃动力差or胰腺炎,胃动力差or胰腺炎,4周,4周,2、选择喂养途径,如何预防肠内营养不耐受,24,3、起始剂量美国ARDS网络44家医院，1000例（内科ICU)需要机械通气的ALI患者，起病48h内给予EN的6d内Trophicfeeding（20kcal/h，约25%目标量）Fullfeeding（80kcal/h）无PN临床结局无差异（28d呼吸机脱机时间、60d死亡率、感染率）Trophicfeeding组EN不耐受更少危重病人的第一周滋养喂养与全量EN同样有效,如何预防肠内营养不耐受,25,肠内营养不耐受的处理,1、胃潴留/呕吐胃潴留：抽胃液、B超或呕吐处理减少输注速度的50%促动力药物：胃复安、红霉素幽门后喂养（经鼻肠管喂养）不推荐常规使用幽门后喂养（易引起小肠扩张，少数引起穿孔）（2D)ClinNutr2006;25:210223BankheadRetal.EnteralNutritionPracticeRecommendations.JPENJParenterEnteralNutr.2009;33(2):122-67,26,2、腹胀,27,3、腹泻处理减速/停止EN补液止泻：必奇（蒙脱石粉）、654-2、小剂量生长抑素注意感染性腹泻皮肤护理：先3M无痛保护膜、再用便洁袋外贴于肛门周围接粪便，避免大便刺激肛周皮肤。,肠内营养不耐受的处理,28,29,五、胃残余量-概念及方法（gastricresidualvolume,GRV）,是早期肠内营养耐受性评估常用的指标GRV的标准与喂养方式、单位时间输注量相关GRV动态观察优于单次测定结果经鼻胃管肠内营养时，每4-6小时测定,影响胃排空的因素,年龄60APACHE-20分，GCS8分高危疾病,药物，镇静镇痛机械通气EN实施不当,长期卧床冰毯降温腹内高压,血糖升高11.1mmol/L,血清白蛋白30g/L低钾血症,严重创伤病人肠内营养喂养不耐受影响因素的研究进展，肠外与肠内营养，2016,23:50-62,肠内营养病人喂养不耐受相关因素的研究进展，肠外与肠内营养，2011,18:46-49,疾病相关因素,临床干预措施,其他因素,30,31,胃残余量-监测新观点（gastricresidualvolume,GRV）,胃残余量无关紧要的指标！,32,胃残余量-监测意义（gastricresidualvolume,GRV）,监测胃肠道功能障碍的最简单的方法更早的判断胃肠道排空的延迟，更早的采取措施来减少可能导致的临床并发症反映胃肠道排空的延迟，预防胃肠道功能障碍的高发及不良后果,特别是高风险病人(手术、脓毒症、创伤),33,胃残余量-评判标准（gastricresidualvolume,GRV,2次以上GRV升高1次以上GRV升高500ml喂养量的2倍以上,标准不一！,34,放弃常规监测GRV的原因分析,测量GRV没有标准化也没有得到验证，不应仅依靠GRVs评估喂养不耐受,应结合问诊、体格检查及腹部影像学等综合评估频繁监测GRVs常导致EN不适当终止，减少营养摄入增加护理时间和医疗资源配置GRV预测吸入性肺炎发生的能力有限，它和胃肠道不耐受的其他表现如胃排空延迟、腹胀等之间并没有明确的内在联系,35,放弃常规监测GRV的原因分析,测量胃残余量本身是独立的，缺乏再现性的因素，包括：病人的、营养管路的及操作者的变量没有大型的随机试验能显示胃残余量的监测是有益处的GRV监测（无法持续监测、增加护理时间等）,经验丰富的护理团队建立标准化营养协议：,半卧位口咽部卫生预防性促胃动力药的使用经空肠喂养可以不测,建议,36,37,总结,不是所有患者都适用一致的原则,国际营养策略也不是“一刀切”原则胃肠道监测是营养管理的一个重要组成部分新兴的“个体化”营养治疗的概念意味着对个人的不同风险时期，整个疾病过程中胃肠道功能和代谢变化的不同，采取不同的策略,38,（一）日常管理1、有效固定,减少意外拔管2、胶布每天更换，随脏随换3、肠内营养输注管每天更换4、每间隔4小时用20ml温开水进行冲管5、在肠内营养过程中使用加温器，做到温度在37-39度6、尽可能选择蠕动式肠内营养泵,按排空情况调整滴速，从低浓度开始,以减少误吸的发生7、做到无菌操作,营养液24小时内用完8、床头抬高30，翻身扣背时应暂停肠内营养,六、肠内营养安全喂养,（二）确认管路在位成年患者在初始喂养前都必须对所有盲插到胃肠道内的管道进行放射性摄片确认。(B)患者置入鼻肠管时，观察从胃到小肠PH值和吸出液性状的变化，结合放射性摄片以确认管道已进入小肠。(B)不能依赖听诊法来区分成人管道进入了胃还是气管。(A)不能依赖听诊法区别管道末端在胃内还是小肠内。(A),肠内营养的安全喂养,39,（二）确认管路在位在最初X射线定位时标注喂养管出口位置，在喂养时观察管道长度的改变。如果外留长度有显著增加，用X射线拍片确定位置。(B)在医疗记录中需记录管道的类型、顶端位置、外部标记长度以及随后的检查。（C）,A.S.P.E.N.EnteralNutritionPracticeRecommendations2009肠内营养实践指南,肠内营养的安全喂养,40,41,肠内营养安全喂养,（三）安全鼻饲,1、管饲过程中病人出现明显呛咳，呼吸急促，口鼻腔内溢漏营养液等应立即停止管饲进行吸引。,气囊上方持续低负压吸引物的观察,2、对于口插管和气切管的维持气囊压在25-30cmH2O.,42,肠内营养安全喂养,（三）安全鼻饲3、建议，危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（3045度）。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上身胸部抬高。（D级）,（四）预防赌管1、喂养前中后：脉冲式冲管，温开水20ml（1次/4小时）2、药物碾磨后成水溶液，注药前后充分冲洗管道喂养泵应用3、健康教育堵塞的处理：碳酸氢钠注射液15ml抽吸推注的交替,肠内营养的安全喂养,1、经管给药未研碎2、冲洗不及时3、管路过细、长4、营养液粘稠。,43,Evaluateallenterallyfedpatientsforriskofaspiration.评估所有肠内营养的患者误吸风险。(A)A.S.P.E.N.2009,肠内营养的安全喂养,（五）预防返流、误吸评估误吸风险留取咽喉部及气管插管气囊上分泌物检测胃蛋白酶检测PH胃残留量测定1/4h?,ASPEN2016,44,高血糖预防1