头晕脑供血不足诊断误区参考幻灯片.ppt

头晕/眩晕与“脑缺血或,脑供血不足”,高山,北京协和医院神经内科,-神经科医生的某些诊断误区,1,脑缺血/供血不足,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,头晕/眩晕外周前庭性/其他,脑缺血/供血不足？焦虑/抑郁,2,高山,观念的落后与概念的混乱,TCD被误用和滥用,臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕,之间的关系,脑缺血/脑供血不足诊断中,某些问题的探讨,3,高山,观念的落后与概念的混乱,TCD被误用和滥用,臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕,之间的关系,脑缺血/脑供血不足诊断中,某些问题的探讨,4,高山,颈动脉供血不足,脑供血不足,椎基底动脉供血不足(VBI),后循环缺血（PCI）认识的历史,提出新概念（1950s）,5,高山,1970年-，没有了颈动脉供血不足1990年-，国际分类也不再使用VBI,2000年-，Caplan建议统称PCI,VBI：既非缺血又非正常的状态,(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录),国内现状,后循环缺血（PCI）认识的历史,国际动态,6,高山,2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志,后循环缺血（PCI）只包括后循环TIA后循环脑梗死号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI),7,后循环缺血（PCI）,VBI与PCI的不同之处,缺血性头晕/眩晕X,X椎基底动脉供血不足（VBI）,后循环,TIA,后循环脑梗死高山,8,高山,观念的落后与概念的混乱,TCD被误用和滥用,臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕,之间的关系,脑缺血/脑供血不足诊断中,某些问题的探讨,9,高山,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊内科门诊,TCD,椎基底动脉供血不足,10,高山,TCD被滥用和误用,在神经科被误用和滥用的检查方法之,最是TCD,而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断,11,高山,TCD被滥用和误用,从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相,当一部分做过TCD,病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话：“大夫我头晕”，第二句话：“我有脑供血不足”,然后就拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有脑供血不足,12,高山,TCD被滥用和误用,TCD能诊断脑供血不足吗？,不能,但麻烦的是,有很多神经科医生不知道,而更严重的问题是,写脑供血不足TCD报告的操作者不知道,13,高山,血流速度减慢提示脑供血不足,为什么不对,至少模糊了三个概念：,动脉内血流速度动脉内血流量脑血流量,14,高山,TCD,1982年,挪威学者,RuneAaslid,2MHz的低频脉冲多普勒,15,支架,支架后血流量反而减少？高山,面积,速度,面积,速度,支架前,支架后,16,高山,血流速度,通过血管内的血流量,脑血流量,血流速度,脑血流量,常规检查中,17,高山,这真的是我们中国的悲哀,检索1994年1月-2009年1月（15年期间，CHKD）TCD诊断或研究VBI的文章430篇,18,高山,观念的落后与概念的混乱,TCD被误用和滥用,臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕,之间的关系,脑缺血/脑供血不足诊断中,某些问题的探讨,19,高山,被臆断的三个主要检查结果,颈椎骨质增生腔隙性梗死灶脑动脉狭窄,20,高山,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊内科门诊,颈椎片,TCD,椎基底动脉供血不足,21,高山,第一：颈椎骨质增生,从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相,当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人,颈椎-X片报告上常出现的诊断有：,颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等,这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是,颈椎病引起的？”,22,高山,颈椎检查对诊断VBI有价值吗?研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI对照组：32例同年龄同性别无症状患者平均年龄：77岁结果：椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别结论：没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查,KRAdams.Age15,57-59,23,高山,24,高山,颈椎骨质增生压迫椎动脉少见,且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因,比例极低,25,高山,转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、心脏病等）136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊全部做了转颈试验,Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847,26,高山,转颈前,转颈中,超声检测椎动脉,27,结果,ECVA受压：5%有无后循环症状比较136例有症状者：9.6%972例无症状者：4.3%,没有一例是头晕/眩晕！颈椎机械性压迫椎动脉不是头晕或眩晕的主要原因高山,20例仅头晕/眩晕没有一例ECVA受压！转头出现症状的28例中5例ECVA受压（2例跌倒，3例视物模糊）,28,高山,1.颈椎骨质增生无差别（X-片）,2.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）,3.与转颈后椎动脉受压无关（Duplex）,总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕,颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系?,29,骨质增生曲度变直椎间隙窄高山,头CT/MRI,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊内科门诊,颈椎片,TCD,椎基底动脉供血不足,30,第二：腔梗另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话就是“我有脑梗”或“我有腔梗”。然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧。,这句话一定不是病人自己想出来的，应该是医生告诉他的！高山,31,高山,腔梗与头晕/或眩晕无关,一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪,32,高山,会引起脑供血不足吗？与头晕/眩晕有关吗？,33,高山,腔梗的临床表现,纯运动性卒中纯感觉性卒中,共济失调性轻偏瘫感觉运动性卒中,构音不全手笨拙综合征,没有一条写着单纯头晕或眩晕,34,高山,头晕或眩晕辅助检查,头CT/MRI,超声MRACTADSA,TCD,椎基底动脉供血不足,曲度变直椎间隙窄,颈椎片骨质增生,神经科门诊内科门诊,腔梗,35,高山,第三：脑动脉狭窄,现在越来越多的医生都知道血管影像检查,很重要，也有很多病人做了血管影像，那,么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/,眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区,36,大动脉粥样硬化,50%,后循环缺血的病因穿支小动脉病变15%,心源性20-30%高山,美国新英格兰医学中心后循环登记其他10-15%,37,高山,椎动脉开口,椎动脉颅内段,基底动脉,锁骨下动脉,后循环大动脉粥样硬化好发部位,38,高山,不会出现PCI,不容易出现PCI,39,不会出现PCI,不容易出现PCI可能会出现PCI高山,40,5D,后循环缺血的临床表现和诊断,除头晕/眩晕之外伴随其他小脑/脑干的症状和体征,Dizziness（头晕）Diplopia（复视）Dysphasia（构音障碍）Dropattack（跌倒发作）Dystaxia（共济失调）,单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少高山,见,在NEMC-PCR的407例PCI中单纯头晕/眩晕,1%,41,总结：脑动脉狭窄与后循环缺血或头晕/眩晕的关系,状,但要记住，PCI极少与头晕/眩晕为唯一症状,42,头晕或眩晕辅助检查,动脉狭窄,不足以确定头晕/眩晕是脑缺血所致,腔梗,头CT/MRI,超声MRACTADSA,TCD,椎基底动脉供血不足,曲度变直椎间隙窄,颈椎片骨质增生,神经科门诊内科门诊,43,焦虑/抑郁,外周前庭性/其他,脑缺血/供血不足,X,头晕/眩晕,很重要的原因是：,重辅助检查而轻问诊高山,44,高山,焦虑/抑郁,外周前庭性/其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,详细问诊！,头晕/眩晕,脑缺血/供血不足,45,高山,第一种情形,临床特点,外周性眩晕：听力下降、耳鸣,有脑动脉狭窄,46,高山,简单病史,患者，女性，75岁,主诉：发作性眩晕3月余现病史：,2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，,大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转,3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时外院查体曾经有一次发现水平眼震,左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化,每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走,路不稳、无跌倒发作。,无焦虑抑郁情绪,47,高山,神经系统查体：,左耳听力减退,无其他神经系统阳性体征,既往史：,高脂血症20年,2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、,康忻,48,高山,RICA,重度狭窄,49,高山,重度狭窄,轻度狭窄,锁骨下动脉,50,高山,重度狭窄,51,高山,问题：动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？5D:头晕,复视构音障碍跌倒发作共济失调,4D无,即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致,52,高山,眩晕发作特点：发作频率：3个月内发作9次持续时间：多数30分钟内恢复，最长数小时耳蜗症状：耳鸣，听力下降脑干缺血症状或体征：无,诊断：1、外周性眩晕,2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病）,如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致,1、漏诊外周性眩晕2、可能做了一个不必要的动脉支架问什么？问眩晕的发作形式及伴随症状,头晕的诊断流程建议中华内科杂志，2009年第5期,53,脑缺血/供血不足,/其他,高山,脑缺血/供血不足,焦虑/抑郁,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,外周前庭性/其他,头晕/眩晕详细问诊,54,高山,第二种情形,临床特点,外周性眩晕特点,有睡眠障碍、有情绪障碍、其他躯体不适症状,55,高山,简单病史,女性，66岁，,主诉：发作性眩晕一年余。现病史：,一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠,不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻,辅助检查：,颈椎MRI，曲度稍变直,头颅CT，右侧基底节区小梗死灶,一直被诊断为脑供血不足，但用药无效,56,高山,焦虑和抑郁问诊失眠多年，50岁（16年前）更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善从去年头晕发生后睡眠一直不好平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重,非常焦虑，到底有没有脑供血不足？,57,CTA：正常,你都没有导致脑供血不足的基础，当然没有脑供血不足。,我告诉她，,58,高山,眩晕发作特点：,发作性眩晕,频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒无耳鸣，无听力下降,持续头晕,与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善,诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV（发作性眩晕）,2、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕）,不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致,1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍,问什么？1、问眩晕/头晕特点,2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状,59,/其他,高山,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,外周前庭庭性/其他,头晕/眩晕,焦虑/抑郁,详细问诊,脑缺血/供血不足,60,第三种情形,临床特点,头晕持续存在有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征头晕与睡眠或情绪有关高山,61,高山,简单病史,患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了。主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年现病史：,开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活,动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。,眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图,均未见异常。,一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不,缓解任何症状。有时胃胀不适。,既往史：,否认HTN，否认DM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。,62,高山,两次颈动脉超声未见异常,63,高山,超声心动图：,左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全,64,高山,颈椎片：骨质增生,65,高山,脑电图：轻度异常,66,高山,肌电图：双下肢肌电图未见异常,67,高山,体感诱发电位：未见异常,68,高山,腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出,69,高山,胃镜：慢性浅表性胃炎,70,高山,颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜,71,高山,头颅CT：未见异常,72,高山,头MRI：未见异常,73,高山,整理一下病人做的检查,ECG、超声心动-心血管系统消化系统-胃镜,中枢神经系统-EEG、头颅CT、头MRI颈椎病变-颈椎片、颈椎MRI肢体-EMG、诱发电位,还有哪项相应的无创检查没有做？,74,高山,焦虑和抑郁问诊,睡眠可，但做恶梦。,近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。,75,问什么？1、问头晕/眩晕特点,2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状高山,头晕特点：持续存在有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状头晕与睡眠或情绪有关诊断：焦虑抑郁状态不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体,76,/其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,头晕/眩晕外周前庭庭性/其他,焦虑抑郁焦虑抑郁,缺不,脑缺血/供血不足详细问诊虑/抑郁高山,77,高山,第四种情形,临床特点,发作性头晕/眩晕,伴随脑干或小脑体征后循环动脉严重狭窄,78,简单病史,男，62岁主诉：头晕4天，言语不利1天现病史：5月20日：在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约10分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊5月22日：安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院头颅CT：多发腔梗。给予脱水降颅压、输液治疗高山,79,高山,病史-续,5月23日：,出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就,诊第二家医院,再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死,给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重,5月24日上午：,出现嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院,头DWI：多发后循环分布区梗死治疗：脱水降颅压、输液、导尿,5月24日晚10时：,转至我院急诊紧急DSA,80,高山,既往史,高血压10年，近两年才开始规律服用降压,药,糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血,糖,未服用阿司匹林,81,高山,2008年6月24日，外院DWI,82,BA未显影RPICARVARVA,RVA造影：RVA止于小脑后下动脉高山,动脉早期,动脉晚期,83,高山,LVA,LVA,LVA造影：LVA颅内段多发狭窄,84,高山