肠梗阻解读参考幻灯片.ppt

恶性肠梗阻诊疗共识解读,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,1,恶性肠梗阻概念,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,原发性或转移性性肿瘤造成的肠梗阻，简称恶性肠梗阻(malignantbowelobstruction，MBO），是消化道和妇科晚期癌症患者的常见并发症。,2,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,3,1.据国外文献报道，MBO发病率为5%-43%，最常见的原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。2.卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%。我国胃癌发病率占消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的发病率可能更高。,共识背景,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,4,3.国内临床医师对MBO的认识和处理与国际治疗现状存在较大差异，迫切需要MBO治疗进展方面的知识及临床诊疗指南。4.采用合理治疗措施，可以有效缓解症状，改善患者的生活质量,共识背景,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,5,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,6,恶性肠梗阻病因,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,癌性病因,非癌性病因,非癌性病因所致MBO占3-48手术或放疗后肠粘连、低钾血症、体弱衰竭所致粪便嵌塞等。功能性肠梗阻的常见病因。,癌症侵犯（小肠梗阻常见）癌症播散（结肠梗阻常见）是导致机械性肠梗阻的主要原因,7,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,8,恶性肠梗阻病理类型,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,机械性,功能性（动力性）,肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛副癌综合征化疗神经毒性致麻痹性肠梗阻假性肠梗阻,肠腔外占位性MBO肠腔内占位性MBO肠壁内占位MBO,9,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,10,病理生理,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,肠梗阻发生时：分泌扩张分泌循环,正常情况下：消化道消化酶、胃肠液量约8000ml/天,肠腔积液,肠液分泌,肠管扩张,肠壁面积吸收能力,肠壁变薄,肠管扩张分泌不协调蠕动一系列临床症状,11,肠腔积液肠壁透性炎性介质（PG、VIP)肠腔扩张肠腔压力肠壁淤血、充血细菌、毒素肠壁坏死、穿孔血栓MODS死亡,病理生理,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,12,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,13,MBO诊断,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,14,MBO诊断,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,影像学检查X线腹部平片：重要、经济腹部CT平扫：推荐在有条件情况下首选肠梗阻影像学诊断方法胃肠造影：有助于确定梗阻的范围和位置及伴随的胃肠运动异常,15,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,影像学检查X线腹部平片,16,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,影像学检查腹部CT片,17,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻诊断要点：,恶性肿瘤病史；既往曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。,18,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,19,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗,治疗总则治疗目标：改善生活质量治疗原则：个体化姑息治疗根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。治疗方法：手术治疗、药物和其他姑息治疗。,20,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗手术治疗,外科手术指征：手术是MBO主要的治疗方法之一，仅适用于粘连引起的机械性梗阻或局限肿瘤造成的单一部位梗阻，且有可能对进一步化疗或抗肿瘤治疗获益的患者。手术治疗目的:主要目的是缓解患者的症状，改善生活质量；次要目的是延长生存时间。选择必须利大于弊，严格掌握手术适应症。,21,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗手术治疗,绝对禁忌症：近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；累及胃近端；影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。相对禁忌症：腹腔外症状、腹腔外疾病、一般情况差、营养差、高龄、既往腹腔放疗,22,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗手术治疗,主要手术方式：松解粘连肠段切除肠段吻合肠造瘘,23,恶性肠梗阻治疗药物治疗,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,主要药物种类,用药要点,静脉给药皮下注射经直肠给药舌下给药,止痛药止吐药激素类药抗分泌药抗肿瘤治疗,目标：控制症状,24,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗药物治疗,镇痛药阿片类药控制MBO疼痛最有效的药物，对持续性疼痛和绞痛都有效。阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南,规范化、个体化用药。对于未明确病因的肠梗阻患者，应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。抗胆碱药-东莨菪碱、山莨菪碱等外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕动。可用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛,25,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗药物治疗,阿片类药盐酸羟考酮缓释片缓释技术：独特的ACROCONTINTM缓释技术,盐酸羟考酮,ACROCONTINTM技术,奥施康定,26,奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,27,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗药物治疗,止吐药促动力药肠梗阻早期、不完全性肠梗阻。不推荐用于完全性机械性肠梗阻，因可能引发腹部绞痛。中枢止吐药神经安定类-氟哌啶醇、氯丙嗪、丙氯拉嗪等。抗组胺药-苯海拉明、塞克利嗪,28,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗药物治疗,激素类药用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。有致不良反应的风险，因此使用激素治疗MBO需要权衡利弊风险。,29,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗药物治疗,抗分泌药抗胆碱类药-东莨菪碱、山莨菪碱等外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕动，抑制消化液分泌的作用。不良反应：可造成口腔干燥、口渴禁用于：青光眼、前列腺肥大、严重心脏病等生长抑素类似物,30,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗药物治疗,生长抑素类似物主要药物：奥曲肽和长效奥曲肽可有效控制MBO的恶心、呕吐症状。在MBO的早期，奥曲肽与促胃动力药联合应用，从而可逆转MBO恶性进展。国外大量研究证实，与传统抗胆碱药物相比，奥曲肽能更好地控制患者恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。对于东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻，奥曲肽仍然有效。,31,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗药物治疗,奥曲肽早期联合甲氧氯普胺、地塞米松，不仅可缓解症状，而且可协同促进肠运动功能的快速恢复，逆转肠梗阻。组合：甲氧氯普胺+DXM+奥曲肽+氟哌啶醇用药后临床症状和实验室检查未改善时，奥曲肽用药不能超过一周。皮下注射每日3次，每次0.1mg,连用7天。长效奥曲肽单次肌肉注射，每月1次，用药后血浆药物浓度持续稳定。,32,姑息治疗中奥曲肽使用指南（英国）,奥曲肽用于恶性肠梗阻、分泌性肠漏、中毒腹泻等,奥曲肽通过减少肠道分泌、增加的电解质吸收、抑制肠道蠕动,33,默克手册（奥曲肽应用）,奥曲肽150ugscorivq8-12h，可以抑制胃肠分泌、肠道蠕动，有效减少恶心、腹痛、腹胀,2009,34,2014NCCN姑息治疗指南（奥曲肽）,推荐奥曲肽用量：100-300mcgscBID-TIDor10-40mcghr,35,手术治疗必须与患者/家属讨论手术风险（死亡，并发症，再梗阻）手术治疗的根本目的是提高生活质量内镜处理经皮内镜下胃造瘘置管引流内镜引导下支架置入影像引导下干预超声引导下放置排气管药物治疗可采用经直肠、经皮、皮下或静脉途径给药可作为无法实施有创性治疗时的辅助治疗阿片药物止吐药-不完全性肠梗阻时有益，完全肠梗阻时不能用增加胃肠道动力的药物奥曲肽-诊断肠梗阻后及早应用，效果好且耐受性高(100-300mcgSCbid-tid或10-40mg持续SC/IV）抗胆碱能药（东莨菪碱，莨菪碱，格隆溴铵）类固醇激素（最大量可至60mg/d地塞米松，如使用3-5天症状无改善，应停用）皮下或静脉补液如果有脱水证据可以使用鼻胃管引流会引起不适增加误吸风险仅在其他治疗无法缓解呕吐时试验性谨慎使用完全胃肠外营养仅在预期生存数月至数年的前提下为提高生活质量而考虑使用,满意：患者对抗肿瘤治疗满意疼痛及其他症状控制满意患者/家属痛苦减少照护人员负担减轻情感关系得到强化生命质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning,不满意,继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗,加强姑息治疗的努力咨询或转诊姑息治疗专家或临终关怀机构,继续再评估,PAL-18,干预措施,再评估,恶性肠梗阻,注：手术预后差的标准：腹水，肿瘤播散，多发性肠梗阻，可触及的腹部包块，既往放疗，太晚期肿瘤，一般状况差,36,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,37,38,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗其他治疗,补液全胃肠外营养自张性金属支架鼻-胃管引流胃造瘘、肠造瘘,39,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗其他治疗,补液适用于存在脱水症状的MBO患者。补液方法静脉补液或皮下补液。补液量1-1.5L/天。补液成分高张溶液提高血浆渗透压，促进利尿，并影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可选择性使用高张溶液，抑制体液潴留的恶性循环。,40,THETHIRDPEOPLESHOSPITALOFZHENGZHOU,恶性肠梗阻治疗,全胃肠外营养（TPN）指完全经静脉途径输入营养物质，以维持机体正常生理需要和促进疾病康复的治疗方法。维持和恢复患者的营养，纠正和预防营养不良相关症状。不作为MBO患者的常规治疗TPN适用