最全最好的血液净化PPT课件

.,1,血液净化,东阿县人民医院icu李钦涛付茂亮,fml,.,2,学习内容,血液净化定义血液净化的治疗模式各治疗模式的适应症，禁忌症，注意事项Crrt治疗设备的选择Crrt血液通路的建立与管理,.,3,学习目标,了解血液净化的治疗模式了解各治疗模式的适应症，禁忌症，注意事项。,.,4,血液净化的定义,血液净化(bloodpurification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。,.,5,血液净化的治疗模式,血液净化：CRRT血液灌流（hemoperfusion，HP）血浆置换（plasmaexchange，PE）等,.,6,一、CRRT的基本概念,CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。,.,7,CRRT常用模式的名称,连续性静静脉血液滤过CVVH连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF高容量血液滤过HVHF缓慢连续性超滤SCUF,.,8,CRRT几种常用模式的比较,方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换为驱动力液成分）CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质清除能置换液力500万等与蛋白结合毒素,血浆置换适应症的致病因子,.,60,血浆置换治疗在各系统疾病的应用,肝脏疾病血液系统血栓性血小板减少性紫癜(TTP)免疫性血小板减少性紫癜(ITP)冷凝集素病高黏综合征溶血性疾病巨球蛋白血症,.,61,血浆置换治疗在各系统疾病的应用,神经系统疾病格林巴利综合征(GBS),重症肌无力(MO)多发性硬化(MS)代谢性疾病家族性高胆固醇血症甲亢危象肾脏疾病抗肾小球基底膜(GBM)抗体性肾炎寡免疫复合物型新月体肾炎IgA肾病和紫癜性肾炎肾移植,.,62,血浆置换治疗在各系统疾病的应用,风湿性疾病系统性红斑狼疮(SLE)原发性小血管炎重症中毒河豚中毒毒蘑菇中毒蜂毒中毒产科中应用母婴血型不合致新生儿溶血妊娠脂肪肝致肝衰竭,.,63,血浆置换禁忌症：1活动性出血或出血倾向十分明显2弥漫性血管内凝血3休克及血流动力学不稳定4对肝素、鱼精蛋白、血浆过敏5严重全身及局部感染6非稳定期的心、脑梗死。7颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。8存在精神障碍而不能很好配合治疗者,.,64,单纯血浆置换疗法,置换液的选择基本原则：缺什么，补什么；补足所需量；针对各种置换液的优缺点，互相弥补出入速度大致相同,保持血浆胶体渗透压正常并注意维持水、电解质的平衡必要时补充凝血因子和免疫球蛋白晶体和胶体的容积比1:2为妥，即前1/3用晶体，后2/3用5%白蛋白并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆，但血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者，推荐置换液全部用新鲜冰冻血浆。血浆代用品最大补充量只能占置换液的20%，且多于刚开始置换时使用。,.,65,单纯血浆置换疗法,优点对致病物质清除相对彻底操作相对简单适用症广泛缺点选择性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丢失需要大量的血浆，增加输血风险和感染几率客观局限性：很难及时获得大量新鲜血浆,.,66,双重滤过血浆置换疗法,优点蛋白丢失少DFPP通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每次分离血浆34L,仅丢弃500600ml致病血浆,保留了大部分白蛋白,在给患者提供更好治疗的同时,可以最大限度地减少白蛋白的丢失。不受“血荒”制约减少交叉感染使用白蛋白置换液,因此感染等并发症较之单纯血浆置换少,Siami等回顾了美国近20年来应用DFPP治疗的患者,无1例发生败血症及营养不良综合症。局限性对致病物质的分子量有一定要求选择性仍相对稍差DFPP对病原体的清除并非特异,在致病物质被清除的同时,也有其他一些大分子量的物质被清除掉,而免疫吸附疗法(IP)可根据疾病的不同选择不同的吸附器,利用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子,显然,与IP相比,DFPP特异性明显不如前者。白蛋白损失血浆滤过器对白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的损失。病因治疗方面的局限DFPP有自己的特殊治疗作用,适应症都与免疫球蛋白增高有关,DFPP可迅减少这些致病因子在血浆中的浓度,却不能阻止它的产生,所以DFPP并非病因治疗,不能完全替代免疫抑制剂,必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。,.,67,双重滤过血浆置换疗法,DFPP是一种选择性的血浆分离方法,它利用两个不同孔径的滤过器,其一为血浆分离器,其二为血浆滤过器。由于血浆滤过器膜孔径不同,对白蛋白的阻遏率亦不相同,因而治疗时应根据致病物质分子量的不同选择不同膜孔径的血浆滤过器,使之既能保证完全清除致病物质,又可最大限度地减少白蛋白的丢失。,.,68,CRRT抗凝技术,.,69,抗凝：一把双刃剑：1.要进行CRRT，必须建立体外循环。2.为使血液不凝固在体外循环中，必须使用抗凝剂。3.一方面充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固；另一方面避免过度抗凝以免引起或加重出血。,.,70,凝血的三个主要步骤,最后一个步骤（）纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和12种不同的化学介质（凝血因子）,血管受损,原发性凝血血管痉挛，血小板聚集血小板栓子,继发性凝血纤维蛋白凝块,凝血,.,71,干扰凝血过程的几个环节,.,72,1.抗血栓作用强，而抗凝作用弱。2.药物抗凝作用最好只局限于滤器中。3.药物监测简便易行，适于床边使用。4.药物过量有拮抗剂。,理想抗凝剂应具备的特点：,.,73,常用抗凝剂分类,肝素,枸橼酸,.,74,1.肝素特点：是一种阴离子高度硫酸化的葡萄胺聚糖，存在于哺乳动物组织中。分子量约3000-30000D,不通过透析膜，易溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼精蛋白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合体。静注肝素迅速抗凝，半衰期30-120分钟，肝脏灭活，肾脏排出，4-6小时排尽，不通过胎盘和浆膜，孕妇可用。,肝素,.,75,.全身肝素化技术：1.持续输注法：首剂10-20u/kg,然后3-15u/kg/h持续泵入，在透析结束治疗前30分钟或1小时停用。APTT、TT控制在基础值的1.5-2.0倍左右，LWCT在20-30分钟。2.间歇给药法：开始首剂，每小时监测，若APTT、TT在基础值的1.5倍以内或LWCT20分钟则追加肝素。,.,76,小结肝素适用于大部分病人，基本能达到抗凝效果。价格便宜。有拮抗剂鱼精蛋白。血小板减少症鱼精蛋白过敏自发性出血其他：脱发、骨质疏松。.,.,77,低分子肝素特点：分子量000-000D,与标准肝素相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半衰期长（约小时），主要受肾功能影响。抗凝机理：抑制凝血因子a、a和血管舒缓素；对凝血酶、凝血因子和几无影响；因而APTT和TT很少延长，减少了出血。用法用量：单剂000IU,盐水稀释后静注，可有效维持小时。.,.,78,小结低分子肝素降低出血风险不易发生血小板减少使用方便监测较困难肾功能不全患者易体内蓄积分子量小，治疗过程中易部分清除无拮抗剂价格较昂贵,.,79,使用方法：将5000-20000U的普通肝素预冲并保留一段时间，丢弃管路中的预冲液，治疗时定期生理盐水重管，0.5-1小时冲100-200ml，同时密切观察滤器的使用情况。适用于有活动性出血、高危出血或有肝素使用禁忌证患者。,无肝素治疗,无肝素治疗,.,80,CRRT基本设备,MULTIFILTRATE,Prismaflex,.,81,费森FreseniusMultifiltrate,SCUFCVVH,CVVHD,CVVHDF,能满足成人和儿童,.,82,泵数量肝素泵CVVHDF全自动预冲预冲时间体外循环量最大血流量最大置换量平衡精确度TMP预警滤器血凝监测血液加温功能儿科病人历史纪录耗品特点灌流治疗,430分钟160ml+滤器500ml/min10L/h1.0%,http:/www.fmc-,.,83,FreseniusMultifiltrate:,优点,加温系统(为置换和透析液内置)液体秤量大(24L)枸橼酸模块,因为预连接管路安装较快废液达20L秤较精确,可做TPE,HP和儿童备用电池,.,84,FreseniusMultifiltrate:,弱点,液体袋置于机顶,枸橼酸抗凝模式仅可用于CVVHD模式仅可用高浓度,巨大除气壶，易造成凝血,CVVHDF模式下不可做前后同稀释不同治疗模式需要不同的专用管路,不包括滤器，体外循环量达160ml2个大除气壶,所有治疗变化均需要断开管路更换液袋时需要转到机器背面在SCUF和HP时不可加温,.,85,CRRT的滤器生物相容性好的高通量滤器超滤系数高通透性高生物相容性好血液相容性好,容量小、面积大,AV600,DiacapAcute,.,86,体外治疗的新兴技术,联合技术,血液灌流血液透析配对滤过吸附血浆滤过和吸附,.,87,金宝prismaflex,SCUFCVVH,CVVHD,CVVHDF,.,88,Prismaflex的内置血液前泵PBP(PreBlood,InfusionPump),PBP专用电子秤,始终无,流向阀支持单套耗材多种稀释模式,内置大流量,PBP,多种注射器条码识别抗ECG干扰,气血界面监测：数值/图形触摸屏数据记录/趋势,.,89,1.专用于枸橼酸抗凝的PBP泵,2.一体化的抗凝模式,3.完善的加热系统,4、体外循环血量75ml延长管滤器,1.精确的容量控制,2、封闭式的滤器。,3、运行费用贵,Prismaflex优缺点,.,90,类型,透析膜种类,滤器有效面,积(m2),体外循环血量,（ml）,适用范围,93152189165,186,93152189125,M60setM100setM150setHF1000set,AN69AN69AN69PAES(聚芳基醚砜),PolyarylEtherSulfone,1.1,CRRT/11KgCRRT/30KgCRRT/30KgCRRT/30Kg,HF1400set,PolyarylEtherSulfone,PAES（聚芳基醚砜）1.4,CRRT/30Kg,ST60setST100setST150setTPE2000,set,AN69STAN69STAN69STPolypropylene,0.61.01.50.35,CRRT/11KgCRRT/30KgCRRT/30KgTPE/成人,Prismaflex配套及主要参数列表,.,91,血液净化,置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月我们以股静脉置管为主,.,92,CRRT血管通路的管理,长期通路病人舒适,颈内静脉,锁骨下静脉,易于插入狭窄扭结,股静脉（紧急通路）,易于插入良好的血流条件扭结感染,.,93,不同的中心静脉导管比较,.,94,适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.