迟发性运动障碍(tardive dyskinesia)PPT精选文档

1,迟发性运动障碍(tardivedyskinesia,TD),又称迟发性多动症、持续性运动障碍，由抗精神病药物诱发，为一种持久的刻板重复的不自主运动Crane(1968)首先提出，是抗精神病药物治疗引起的最严重和棘手的锥体外系反应发生率相当高,2,发病机制,长期阻滞突触后多巴胺受体(DR)，使突触前多巴胺(DA)合成及释放反馈性增加，突触后DR对DA反应敏感性增强，产生DR超敏，处于去神经增敏状态(denervationhypersensitivity)，生理剂量的DA可引起运动障碍GABA能系功能减退自由基产生的神经毒性,3,相关药物,4,危险因素,5,临床表现,长期用药的精神分裂症、分裂情感性障碍、双相障碍患者中，TD较为常见通常发生于超过3个月（常1年后）的抗精神病药物治疗。部分敏感患者短期内可出现，尤其60岁以内老年患者口-颊-舌三联征、捕蝇舌征,6,鉴别诊断,老年人自发性颊-舌运动障碍缺齿性运动障碍,7,鉴别诊断,8,9,TD治疗,Valbenazine：2017/4FDA批准；囊泡单胺转运蛋白2（vesicularmonoaminetransporter2，VMAT-2）抑制剂，能减少多巴胺的分泌量，避免多巴胺信号通路紊乱。具体机理未明确四苯喹嗪换用非典型抗精神病药（氯氮平）普萘洛尔：治疗迟发性静坐不能（tardiveakathisia）效果较好。氯硝西泮:一名66岁自发性口腔运动障碍（SOD）伴TD的女性患者接受氯硝西泮2mg/d治疗后，SOD症状首先得以缓解；持续服药1年后，TD症状也得以控制其他：左旋多巴、高剂量（600mg/d）vitB6、利血平等,10,发作性肌张力障碍,(ParoxysmalKinesigenicDyskinesia，PKD),11,发作性运动诱发性肌张力障碍,原发性继发性（MS、脑血管病、代谢性脑病等）发病机制源于基底节或丘脑的反射性癫痫基底节功能异常离子通道病遗传,12,发作性肌张力障碍,发作性非运动诱发性（PKD）发作性过度运动诱发性（PNKD）,13,发作性运动诱发性肌张力障碍（PKD）-临床表现,青少年期发病多见（7-15岁多见）主要诱因：突然活动或运动的强度幅度方向发生变化等；也可由紧张、惊吓、焦虑、兴奋、过度换气等非特异性因素诱发主要表现为肢体的肌张力障碍、肌张力不全、舞蹈、手足徐动、投掷样动作等，多为单侧肢体发作，部分患者累及双侧，少数呈左右交替发作发作持续数秒至数10秒，一般不超过5分钟。发作频繁，许多病人每天发作近数十次至上百次发作后无意识障碍20岁后发作逐渐减少至消失，具有自限性,14,PKD-治疗,AEDs效果较好（CBZ、苯妥英钠、拉莫三嗪等）首选治疗：得理多（卡马西平）50毫克至100毫克，每天晚上睡前服用,15,发作性非运动诱发性肌张力障碍（PNKD）-临床表现,幼童期多见（平均8岁）主要表现为肢体的肌张力障碍、肌张力不全、舞蹈、手足徐动、投掷样动作等，多为单侧肢体发作开始扩展发作持续10min-12h。发作每周几次至每年几次发作后无意识障碍AEDs疗效有限。氯硝西泮。其他：氟哌啶醇、加巴喷丁、左旋多巴等,16,PKD-鉴别诊断,癫痫:脑电图,17,PKD-鉴别诊断,僵人综合征30-70岁多见起病隐匿躯干肌肉（颈背部、腹肌强直）至四肢肌肉疼痛痉挛，睡眠后好转或消失苯二氮卓类药物有效肌电图提示强直肌肉正常运动单位连续放电排除副肿瘤谷氨酸脱羧酶抗体阳性,18,Meige综合征,19,Meige综合征,原发性Meige综合征病因目前仍不清楚继发性Meige综合征发病机制-氨基丁酸（GABA）能神经元功能低下多巴胺能受体超敏或多巴胺递质失衡胆碱能作用过度活跃有关这可以解释GABA增强药、左旋多巴、抗胆碱药等对本病有效心理因素、药物因素如抗帕金森药（左旋多巴、溴隐亭）、创伤因素、其他：如核黄疸、脑干卒中或脱髓鞘病变,20,临床表型,30-60岁发病分型（1）眼睑痉挛型；（2）眼睑痉挛-口下颌肌张力障碍型；（3）口下颌肌张力障碍型部分（约20%）患者单眼起病，逐渐累及对侧严重者可发生功能性失明，甚至丧失独立生活能力下颌脱臼、咬牙、挫牙，可使牙齿严重磨损感觉诡计（Sensorytrick）”现象，即患者在吹口哨、打哈欠、唱歌、向下看、咀嚼口香糖、摸眶周或者咬牙签时症状可以明显缓解，甚至完全缓解,21,诊断标准,中年后发病，起病缓慢，逐渐进展大多数患者首发症状为双侧眼睑痉挛，表现为睁眼困难异常运动的特点主要表现为眼轮匝肌和（或）口颌部双侧肌肉对称性、无节律性、强直性痉挛或收缩，如发作性双侧眼睑痉挛、不自主地眨眼、挤眉、张口噘嘴、缩唇、吐舌、下颌抽动、发音困难等。少数患者并发颈部、躯干、上肢的不自主运动，很少波及下肢行走、说话、光线刺激、进餐、疲劳、情绪激动时可诱发症状发作或加重，安静休息时减轻，入睡后消失，存在“感觉诡计”现象体查及辅助检查无其他神经系统明显异常无服用抗精神病药物史,22,鉴别,重症肌无力：睁眼困难，紧闭双眼也困难；且无眼睑痉挛，手可翻开眼睑，有易疲劳性，症状晨轻暮重，且新斯的明试验阳性面肌痉挛：Meige综合征多为多由双侧眼睑痉挛开始渐波及面肌，眼睑常呈闭合状，睁开困难，且可合并口下颌肌肉的不自主抽动，严重甚至累及全身；而面肌痉挛常表现为一侧面肌不自主，不规则的阵发性抽搐，持续时间短，不伴有口-下颌的不随意运动。即使有少见的累及双侧的面肌痉挛，其面部肌肉双侧收缩是不同步的。另一个区分的特点是，眼睑痉挛患者在闭眼时眉毛降低（Charcots征），而面肌痉挛患者在每一次收缩时眉毛是上扬的（另一个Babinski征）。,23,鉴别,老年性眼睑下垂：提上睑肌无力、眼睑脂肪及韧带萎缩，视物时头后倾，无眼睑和口周痉挛表现。开眼失用：多见于帕金森病、进行性核上性麻痹等，表现为核上性受累，患者很难有意识地睁眼，尤其在光线刺激或想凝视某物时、触及面部时睁眼障碍更明显，在睁眼时额肌收缩，而无眼轮匝肌收缩，瞬目动作减少，无眼睑痉挛表现。,24,治疗,25,治疗,.局部注射A型肉毒素：A型肉毒素是作用于运动神经末梢神经-肌肉接头处乙酰胆碱囊泡上的一种膜蛋白，可产生暂时性神经递质阻滞，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，从而使肌肉麻痹、局部肌肉痉挛症状得到改善。研究表明肌注A型肉毒素是治疗Meige综合征的简单、有效的方法。由于A型肉毒素局部注射法操作简单，可重复注射，副作用少，已经成为Meige综合征的首选疗法。A型肉毒素的副作用包括眼睑下垂、面瘫、口干、局部软组织肿胀等，但这些反应温和、短暂，一般持续1-4周自行消失。然而随着时间的推移，A型肉毒素注射剂量需逐次加大，有些患者还会产生中和抗体，导致治疗抵抗。手术治疗：随着立