胃肠癌的新辅助化疗.ppt

胃肠癌手术与新辅助化疗的新模式,概述,结直肠癌肝转移术前治疗新模式胃癌新辅助化疗的新模式,结直肠癌肝转移术前治疗新模式,最新观点,首选药物治疗继而手术治疗，即药物治疗先于包括原发灶或转移灶的切除,方法,采用高级别循证医学证据，结合临床经验教训充分论证药物治疗的优势,目的,重视结直肠癌治疗进展，更新观念，达成共识！,结直肠癌肝转移的综合治疗,异时性肝转移的综合治疗同时性肝转移的综合治疗有梗阻、出血或穿孔的同时性肝转移无梗阻、出血或穿孔的同时性肝转移,EORTCphaseIIIstudy40983研究设计,Randomize,Surgery,FOLFOX4,FOLFOX4,Surgery,6cycles(3months),6cycles(3months),364例潜在可切除肝转移(metachronousorsynchronous)，4个以上病灶，无肝外转移,EORTCStudy40983,CTSP3-yFPS%42.433.20.025,结直肠癌肝转移的综合治疗,异时性肝转移的综合治疗同时性肝转移的综合治疗有梗阻、出血或穿孔的同时性肝转移无梗阻、出血或穿孔的同时性肝转移,手术切除原发灶,结直肠癌肝转移药物治疗无出血、穿孔、梗阻的同时性肝转移,可切除的CRCLMNeo-andadjuvant可能切除的CRCLMneo-adjuvant不可切除的Conversionchemotherapy,结直肠癌肝转移治疗选择Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy,可切除的CRCLM,各位既往必给予患者辅助化疗，且半年左右，但判效只能等患者是否复发转移，常需要1-2年，甚至更长。术前化疗，短期判效，可短至1-2周，最长6周高效率、准确！个体化！（在体药敏）循证医学证据：延长DFS！,结直肠癌肝转移治疗选择Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy,可切除的CRCLM,充分评估原发灶和转移灶的负荷以及对患者生活质量和生存的相关性能否同时切除原发灶和转移灶患者的意愿多学科的协作！重中之重！,结直肠癌肝转移治疗选择Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy,可能切除的CRCLM,创造一切机会使之成为能够切除的CRCLM术前化疗的重要作用！注意先手术可能带来的不良影响！,结直肠癌肝转移治疗选择Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy,不能切除的CRCLM,先手术的影响，转化性术前药物治疗创造一切机会使之成为能够切除的CRCLM同时手术或异时手术的合理安排,结直肠癌肝转移数目、大小、CEA水平影响药物治疗疗效，包括客观有效率以及病理完全缓解率,Blazeretal.JCO2008,原发灶预防性切除，会使肝转移灶进一步增多增大，药物治疗疗效降低，完全错失手术切除机会！,RandomizedmulticenterstudyofcetuximabplusFOLFOXorcetuximabplusFOLFIRIinneoadjuvanttreatmentofnon-resectablecolorectallivermetastases(CELIMstudy),G.Folprecht,1T.Gruenberger,2J.T.etal,Patientswithnon-resectablecolorectallivermetastasesNoextrahepaticdisease,Efficacy:ConfirmedResponse,Responsesconfirmedby2ndCTscanaccordingtoRECISTorbyresection,ChisquaretestforcomparisonbetweenFOLFOX6+CetvsFOLFIRI+Cetwouldbe0.23,Resections,ComparisonofR0resectionsbetweenstratatechnicallynon-resectableand5livermets:p=0.14,Blindedsurgicalreview,BlindedsurgicalreviewperformedforCT/MRIatbaselineandat4months,CTscanswereevaluatedwithoutknowingwhenthescanwastaken(beforeorafterchemotherapy)andwithoutclinicaldata,Surgicalreview,Resectabilitywasassumedif50%ofsurgeonsvotedforresectionChangeinresectability(baseline16weeks):Reviewed(baselineand16weeks)75pts.non-resectableresectable:32%unchanged:61%resectablenon-resectable:6%净效应:19/75pts(25%)从non-resectable转化为resectablep=0.021,一线联合化疗RR45-55%一线靶向药物治疗RR可以达到59-77%肝转移灶对药物反应更好初治患者耐受性很好,循证医学已证实：,首选化疗的信心！,结直肠癌肝转移治疗选择先进行药物治疗优势,CRYSTAL和OPUS研究结果一致：西妥昔单抗+化疗对于KRAS野生型mCRC:客观有效率明显增加,59,37,0,10,20,30,40,50,60,70,CRYSTAL,OPUS,43,61,37%,65%,FOLFIRI,FOLFOX,Cetuximab+FOLFIRI,Cetuximab+FOLFOX,全部患者,局限性肝转移患者,有效率(%),局限性肝转移患者有效率增加：治愈率增加（而患者最初只能接受姑息治疗）,局限于肝内转移的KRAS-wt患者接受爱必妥治疗者有效率增加,49,KRASmt,Liver-limiteddiseasePFSandRRinKRASwild-type,aCochran-Mantel-Haenszel(CMH)test,VanCutsem,Khneinpress,结直肠癌同时性转移无出血梗阻穿孔者首选联合化疗而无需预防性常规手术切除原发灶2009年ASCO报告，来自Sloan-KetteringCancerCenter,从2000-2006前瞻性数据库中顺序收集233例同时性转移CRC，首选化疗（FOLFOX/FOLFIRI/IFL贝伐）整个治疗中，217例（93%）不需要切除原发灶，16例（7%）因梗阻或穿孔需要紧急干预，其中10例（4%）非外科干预（支架、放疗）213例（89%）原发灶不需要做任何症状性处理，最终其中47例（20%）在切除转移灶时选择性切除原发灶，8例（3%）开腹时HAI时切除原发灶COX回归分析紧急干预并未改善OS结论：原发灶无梗阻、出血者，这些患者首选化疗是标准治疗，而无须对原发灶进行预防性切除,G.A.Poultsides,E.L.Servais,L.B.Saltz,etal：ASCO2009AbstrCRA4030,一线联合化疗RR45-55%一线靶向药物治疗RR可以达到59-77%肝转移灶对药物反应更好初治患者耐受性很好原发灶对药物也一样敏感,循证医学已证实：,首选化疗的信心！和保证！,结直肠癌肝转移治疗选择先进行药物治疗优势,化疗对肝功能以及围手术期并发症的影响,结直肠癌肝转移治疗选择优先进行药物治疗不必要的担心,少数疗效差者怎么办？早期（1个周期！）判效：PET-CT、MRI,Morethan6cyclesofneoadjuvantsystemicchemotherapyincreasemorbiditysignificantly,Karouietal.Annsurg.2006:243:1-7,Therelationbetweendurationofpreoperativechemotherapyandperioperativemorbidity,livermetastases,Notresectable,resectable,chemotherapy,85%,15%（450）,Patientswithmetastaticcolorectalcancer,otherlocationsofmetastases,chemotherapy,30%（3000）,70%,Patientswithmetastaticcolorectalcancer,5ySurvival:5%,5ysurvival:5%,Metastaticcolorectalcancer,5ysurvival:40%,12-15%,总结结直肠癌同时性肝转移治疗优化选择,先进行药物治疗提供更多手术切除机会部分患者先手术可能增加肿瘤进展、失去转移灶R0切除风险。延长DFS，早期判断疗效，为术后化疗提供依据，并避免不必要的损害化疗不增加肠梗阻、出血、穿孔风险，不影响手术合并症，不增加死亡率注意评估原发灶和转移灶负荷和危害，加强多学科协作，整体的、合理的安排手术,CHEMO-FIRSTMODE,胃癌新辅助化疗/围手术期化疗局部进展期胃癌治疗新模式!,可切除胃癌围手术期化疗-MAGICtrial,胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）,ECF*3cs-手术-ECF3cs,单一手术,N=2505Y38%,N=2535Y23%,ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dciv,D.Cuuningham2005ASCOabs4001,Cunninghametal,NEJM2006,OverallSurvival,*Nopathologiccompleteresponses,可切除胃癌围手术期化疗-MAGICtrial,Cunninghametal,NEJM2006,Cunninghametal,NEJM2006,可切除胃癌围手术期化疗-MAGICtrial,可切除胃癌围手术期化疗5-FU+DDPinAGC/LE-FFCD9703trial,FP23cs（98例）-手术-FP23cs(RR+SDn+)（54例）,单一手术,N=1135YDFS34%,N=1115YDFS21%,FP:5-FU800mg/m2d1-5ciDDP100mg/m2d1Q4w随访5.7Y,贲门、胃89食管11,可切除胃癌围手术期化疗Patientdata-basedmeta-analysis:CT+SvsS,从12随机试验,2284患者中筛选出2102患者,涉及9个试验,中位随访时间5.3年CT+SvsSHR0.87P=0.003转化为5年绝对生存率提高4%R0切除率67%vs62%p=0.03,P.G.Thirionetal,ASCO2007abstr4512,新辅助化疗的目的及适应征,新辅助化疗的目标：实现肿瘤降期；提高手术切除率减少术后复发转移延长患者生存期尽量减少对患者身体状况和脏器功能的影响以减少围手术期并发症新辅助化疗适用于：无远处转移的局部进展期胃癌,新辅助化疗药物及方案的选择,来源于晚期胃癌化疗:非单药！高效、低毒：降期、安全手术根治性切除率高循证医学证据个体化,新辅助化疗推荐方案及疗程,应遵循高效低毒的原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药；可考虑的化疗方案有：ECF（推荐分级为1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A）氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为2），联合紫杉烷类（2?）如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等术前化疗周期数为2-3周期（2B）新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行,新辅助化疗评价及手术时机,首方案无效的患者不在手术前再选择二线化疗新辅助化疗尽量及时评价，最好不超过6周新辅助化疗有效患者应根据分期和患者对治疗的反应程度，决定手术时机。如达到目的，尽早手术，如患者一般状况允许，化疗停止三周左右