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气管插管评估增城区人民医院刘长波,插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管快诱导插管：咪唑安定。司可林、罗库溴胺、维库溴胺、当剂量增至0.30.4mg/kg时，起效时间可缩短至8090s.,三轴一线,经口插管的头位,OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线,经口插管困难时,可采取以下方法:,(1)引导管芯鱼钩状、S形、当遇到阻力时左右边转动导管。(2)压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大）(3)改变头部位置,三轴一线;(4)长喉镜片,尽量上提,紧贴近会厌下方进管,感觉气流,(5)从左侧置入喉镜,将舌体和舌根推向右侧,以左上磨牙作支点。,1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,插管前检查和评估,2、检查甲颏距离,颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离6.5cm不会发生插管困难6.06.5cm插管会有困难6.0cm不能经喉镜插管,3、Mallampati气道分级,级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂级：仅见软腭和悬雍垂级：只能看到软腭级：只能看到硬腭,4、张口度（成人）最大张口时上下门齿间的距离正常3.55.6cm平均4.5cm度2.53.0cm度1.22.0cm度1.0cm,*困难气道处理规则,“困难气道”包括3方面内容:通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。困难气管插管首选清醒插管、操作过程中确保患者氧合良好、无缺氧损害为首要原则。安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。首先应积极寻求帮助、可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV)或建立外科气道4种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施、与气管切开相比、环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少。,困难插管的常备器械,1、面罩2、喉镜3、口咽、鼻咽通气道。4、纤支镜5、光索6、喉罩,1、经口盲探插管指探引导法适用于部分张口困难、颈部活动障碍颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗、喉结过高、或下颌退缩的病人左示指沿右后臼齿间抵达舌根探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手在示指引导下将管端对准声门。,2、光索引导法光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于环甲膜后推进导管可通过声门,颈前光斑,3、喉罩引导法先置入3号或4号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入ID6.0mm气管导管气管导管将滑入气管首次成功率75%总成功率90%,喉罩(LMA)能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道、另外可替代BMV作为暂时的人工气道，使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会(ASA)已将其作为困难气道的处理规范之一。,A,B,C,D,4、纤维支气管镜引导法经口插管用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管,纤支镜气管插管是里程碑，尤其对于困难气道者，其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等。通过皮球面罩通气(BMV)不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证，相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。,悬雍垂,会厌,会厌声门,会厌声带气管,5、逆行气管插管经环气管膜穿刺牵拉着力点在环状软骨下缘引导管前进角度减小有助于气管导管端避开会厌减少气管导管回弹滑入食管机会,6、直、间接喉镜配伍用,直接喉镜打开口腔,间接喉镜置于咽后壁,调整镜面角度,看清隐蔽之喉头情况,