老年人的急性心肌梗死-诸葛欣.ppt

老年人的急性心肌梗死,AcuteMyocardiumInfarctioninelderly,急性心肌梗死（AMI）,AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠脉急性闭塞；及时的诊断是正确治疗的基础；,动脉粥样硬化血栓形成,心脏及冠状动脉,正面,背面,发病情况（1）,AMI的发病率随年龄的增高而逐渐增高。AMI在男性发病高峰为5059岁，女性为6069岁。随着年龄的增长性别之间的差别逐渐缩小。Peel分析了865例AMI患者资料，男女发病比例为50岁以下71，5059岁101，6069岁41，7079岁11。,发病情况（2）,AMI病死率随增龄上升。我国解放军总医院1988年报告631例老年,北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住院死亡率及其相关因素研究(1),1998年至2002年间2108例急性心肌梗死病人住院死亡率的现况，从临床和管理两方面对其相关因素进行探讨，并结合对死亡病历的分析，找出可能的死亡原因.主要结果显示：1.粗住院死亡率为8.9.随年龄增长住院死亡率可由45岁的2.1上升至75岁的20.8（P0.001）.女性病人住院死亡率（13.2）明显高于男性病人住院死亡率（7.3），（P0.001），经年龄校正后仍显示女性住院死亡率较高.2.接受急诊经皮冠状动脉介入治疗、急诊静脉溶栓、完全保守治疗的病人住院死亡率分别为3.8、7.7、15.4.五年来治疗性介入手段所占比例逐年增加.,北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住院死亡率及其相关因素研究(2),3.心脏科医师组病人住院死亡率（7.5）明显低于非心脏科医师组病人住院死亡率（25.5，P0.001）.高年资心脏科医师组病人住院死亡率（4.9）明显低于中、低年资心脏科医师病人在院死亡率（9.0、8.6，P0.05）.4.由非心脏科室入院并出院的病人住院死亡率（24.7）明显高于从心脏科室入院并出院的病人住院死亡率（6.6，P0.001），也高于从非心脏科室入院并转由心脏科室出院的病人住院死亡率（10.2，P0.05）.重返冠心病监护病房率为2.3，病人住院死亡率(11.1)高于单次冠心病监护病房住院病人死亡率（6.9）.5.188例死亡病例中入院3日内死亡者97例，占死亡病例的51.6.在可以找到病案的130例死亡病例中漏诊者占7.7，主要死因为泵衰竭（占48.9），恶性心律失常(占14.5），心脏破裂（占11.0）.,发病情况（3）,AMI的危险因素有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、缺乏体力活动、饮酒等。,发病情况（4）,某些客观因素对AMI的发作起到一定的诱发和促发作用。饮食起居：包括体力活动过度，工作、旅行或家务过累，情绪激动、精神紧张、创伤，过饱，短时间内吸烟频繁，喝冰镇饮料或空调室温过低以及感染等。气候因素；临床实践中发现与老年AMI发病相关的特征性天气有：高气压控制，降温过程，气温日变化大，大风天气和冷空气活动频繁等。老年AMI冬季、春季发病较多。昼夜节律；许多研究表明心肌缺血、AMI的发生多在晨6时12时。,发病机理（1）,心肌梗死的基本病变是冠状动脉粥样硬化。在此基础上发生以下原因，使心肌发生急性、严重、持久的缺血而发生急性心肌坏死。,发病机理（2）,1.冠状动脉内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续痉挛，使管腔迅速发生完全闭塞，此时若无侧支循环的充分建立，该动脉所供应的心肌则发生坏死。2.在冠状动脉硬化的基础上，发生严重的心律失常、休克、心排血量骤然下降、冠状动脉灌注锐减。3.剧烈体力活动，情绪过分激动，血压骤升以及用力排便，致使左心负荷增加，儿茶酚胺分泌增加，心肌需氧量、需血量猛增，冠脉供血明显不足。4.饱餐或摄入过多脂肪后血脂升高，血液粘滞度增加，血流缓慢，导致心肌严重缺血，发生心肌坏死。5.睡眠时迷走神经张力增高，易使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血坏死。,临床表现（1）,先兆：是指在临近心肌梗死前数天出现的与AMI密切相关的一些临床表现。先兆多发生在心肌梗死前一周。常见先兆症状有：1.突然出现或发生较以往更剧烈而频繁的心绞痛，持续时间较以往长，诱因不明显，休息或硝酸甘油不能缓解，常伴有恶心、呕吐、大汗、心律失常或血压波动较大。心电图可出现ST段的一过性抬高或下降，T波高尖或倒置。2.出现胸闷气短，不名诱因的呼吸困难，胸部沉重或压迫感。3.食欲下降、上腹涨满、上腹痛的消化道症状，以及缺乏局部病灶的异位疼痛，如牙痛、咽痛、下颌及颈部痛等。,临床表现（2）,主要症状：1.疼痛：老年可出现非典型疼痛或无痛性心肌梗塞2.全身症状：3.呼吸困难：是老年患者最常见的症状之一，伴有咳嗽、紫绀、烦躁等。另外突发左心衰竭，或慢性心衰患者心衰症状突然加重，可能是老年AMI患者的唯一表现。4.胃肠道症状：,临床表现（3）,5.低血压和休克：6.意识障碍：7.猝死：8.脑血管意外：9.心律失常：,临床表现（4）,体征：心脏浊音界可轻中度扩大；心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。10%20%的病人在发病后23天出现心包摩擦音，多在12天内消失，少数持续一周以上。发现二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音；发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音。发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。,老年人AMI的临床特点,1.老年人AMI的疼痛症状不典型，无痛性心肌梗死较多见。2.老年人AMI以心衰、休克、脑循环障碍和胃肠道症状为首发症状者多见。3.原有基础疾病的症状突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸症状为主或与AMI的主要症状胸闷、心慌、气短共存而重叠，易忽视AMI的存在。4.不少老年人AMI与急性脑血管意外并存，称为“心脑综合征”。5.老年AMI患者并发症多，预后差。,实验室检查（1）,1.白细胞计数：2.红细胞沉降率增快，可持续13周。3.血清酶：AMI时由于心肌细胞的不可逆损伤坏死，心肌内多种酶释放进入血液循环，引起血清酶升高。在AMI病程中动态检测心肌酶活性对确诊、病情监护、病期判断、梗死面积评估和预后判断有重要意义。,实验室检查（2）,实验室检查（3）,心电图（ECG）,急性心肌梗死的心电图特点：面向心肌坏死区的导联出现宽而深的病理性Q波。面向坏死区周围损伤区导联出现ST段弓背向上型抬高，并与直立的T波连结形成单向曲线。面向损伤区周围缺血区导联出现倒置或低平的T波，有时呈现出“冠状T”。上述改变出现动态演变。,老年人心电图常出现的问题,正后壁梗死，须加作V7-V9方可见到病理Q波。小灶性梗死、心内膜下心肌梗死。仅表现缺血性T波演变过程，或只出现ST-T缺血型或损伤型改变而无QRS波群明显异常。AMI被合并其他异常ECG所掩盖。左前半阻滞是老年人传导系统常见的阻滞类型，常可掩盖膈面梗死的Q波或掩盖前间壁梗死。,诊断,典型的临床表现；ECG动态演变；心肌酶异常；有任何2个均可确诊。老年人有下列情况的应警惕AMI：1.初发心绞痛，运动后呼吸困难2.突发不明原因低血压、休克、心衰或严重心律失常3.原有心绞痛加重和改变4.上臂、上腹、上颌痛或咽痛、牙痛5.难以解释的动脉栓塞和脑血管意外6.难以解释的心包炎或肩手综合征,鉴别诊断（1）,1.不稳定心绞痛：心绞痛的性质部位与AMI相似，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟（30分钟），常有诱发因素，不伴低血压，无血清心肌酶学变化，ECG无演变特点，常为硝酸甘油所缓解。2.急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，有右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音等右心负荷急剧增加的表现。,鉴别诊断（2）,3.急腹症：有腹部症状，ECG无变化4.主动脉夹层动脉瘤：胸痛剧烈，无ECG及血清心肌酶的特征性变化，X线胸片、CT、超声心动图可见主动脉明显增宽。5.食道裂孔疝:6.心包炎、心肌炎：ECG广泛ST上抬，没有AMI时的动态演变过程，多无血清酶改变。,鉴别诊断（3）,7.肥厚型心肌病：特别是特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，在临床上可有胸痛，但不重，含硝酸甘油后反而加重。胸骨左缘或心尖区有-级收缩期杂音。ECG有Q波但窄而深，持久不变且无AMI的ST-T改变。8.气胸：影像学,血管完全闭塞,CKMB或肌钙蛋白,血管未完全闭塞,心电图,血管腔,冠脉内血栓形成，急性闭塞,LeftVentricularRemodelingFollowingMyocardialInfarction,Acuteinfarction,hours,Acuteinfarction,hourstodays,Acuteinfarction,daystomonths,AMI的治疗急救处理,AMI的两大死因：心律失常（如VF）和泵衰竭（心衰和休克）过去30年来，AMI治疗取得巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学检测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI）,再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）30天病死率从CCU前期的30%CCU期的15%再灌注时期的5%.,AMI的治疗原则,持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定限制和缩小心肌梗死面积（再灌注治疗和降低心肌耗氧量）抗凝抗血小板治疗其他,AMI的治疗流程,一般治疗：CCU、镇痛、吸氧再灌注治疗（1）溶栓r-tPA，UK，rSK（2）急诊PTCA药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板制剂、抗凝剂并发症治疗：梗塞恢复期（出院前）的治疗血运重建术（PTCA、CABG）,一般治疗,立即收入CCU（PTCA者入导管室）：卧床休息，连续心电血压监护，吸氧，建立IV通道，立即给予ASA300mgPo，PTCA再加抵克力得500mgPo，做好溶栓或PTCA的准备工作，给予镇静、通便和半流饮食。镇痛：吗啡首选，10-15分可重复，总量15mg.作用镇痛+抗心肌缺血。副作用呼吸抑制、恶心、呕吐。,再灌注治疗（Reperfusiontherapy),主要包括溶栓和急诊PTCA+支架植入能使急性闭塞得冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能挽救缺血的心肌、缩小梗塞面积、改善血流动力血；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；是Q型AMI最重要的急救措施，而且开始越早越好CABG：国内条件不具备，可使用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。,溶栓治疗(1),优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达60-80%缺点：有禁忌症；有出血倾向、出血性疾病、怀疑主动脉夹层、长时间创伤性心肺复苏、血压200/120mmHg、感染性心内膜炎、高度怀疑左室附壁血栓、溶栓剂过敏、近期有外伤史、二周内有手术史者。TIMI级血流低，30-35%再闭塞率高，约30%出血并发症，颅内出血0.5-1.0%.,溶栓治疗(2),适应症AMI伴ECGST段上抬持续30分钟，含NTG未恢复者；年龄70岁发病12小时无溶栓禁忌症者。,溶栓治疗(3),禁忌症怕出血并发症有出血倾向和凝血功能障碍者出血性疾病：胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者不能控制的高血压（160/110mmHg）半年内TIA或脑血管并发作史两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。,溶栓治疗(4),溶栓剂链激酶（SK）、尿激酶（UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）重组链激酶（rSK）可冠脉内给药，也可静脉内给药。溶栓越早AMI病死率越低。溶栓在70分钟者降低50%，而溶栓在70分钟进行，病死率为8.7%。,溶栓治疗方案（1）,UK国家8.5攻关溶栓方案溶前口服ASA300mg，记录基础ECG，化验血八项ACT，电解质，肝功能和心肌酶，并避免肌注药物；UK150-200万IU+0.9%NS100ml静点30完毕开始后2-3小时内每30做ECG一份；观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。24小时内测酶，看酶峰提前与否溶栓后8小时起用肝素7500UIHQ12hx7d，同时服ASA300mgQdx7d,然后改50mgQd，终身服药。溶栓后检测出、凝血指标；再通率60-70%,溶栓治疗方案（2）,r-tPA（50mg）TUCC方案溶栓前一般准备同上，ASA300mg+肝素5000IUIVr-tPA8mgIVbolus,42mgivgttx90r-tPA输毕立即给肝素1000IU/minx48小时（维持aPTT60Sec左右）改皮下肝素7500IUQ12hx5天术中注意事项和观察指标同上溶后45-1hr多能再通，再通率80-85%用量小、效果好，必要时还可用100mg对再闭塞者可再溶,冠脉再通的判断,胸痛明显减轻或缓解；ECG上抬的ST段在2hr内回复50%以上；出现再灌注心律失常（频发室早，加速性室性自主心律，室颤，严重心动过缓，AVB），经处理都能恢复。酶峰提前（CK-MB前移到14小时内）,并发症,出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1.0%。过敏：SK常见，寒战、发烧、支气管哮喘和皮疹。低血压：SK、rSK多见，也可能是下壁、后壁AMI的再灌注所致,溶栓治疗中的存在问题,再通率低，TIMI/级血流率60-80%TIMI级血流率40-50%禁忌症适合溶栓者仅50%左右出血并发症-消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1.0%。,急诊PTCA+支架,优点：冠脉再通率高，约90%TIMI级血流率高达85%再闭塞率很低无出血并发症禁忌症很少缺点：需要一定条件设备和一组专业人员难以普及到基层医院,药物治疗（1）,硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI和ARBS、抗血小板和抗凝剂无禁忌症者均必须使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药,药物治疗（2）,硝酸酯NTG、ISDN、5-单硝等；NTGivgtt10-20ug/minx48hr,同时口服制剂抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能LVEDP40%、室壁张力，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生是AMI的必用药物之一副作用：头胀、头痛和低血压，RVMI时易发生,药物治疗（3）,-受体阻滞剂：乐克、氨酰心胺等使HR、SBP和心肌耗氧量能缩小梗塞面积阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构改善预后无禁忌症，必须使用，可PO/IV副作用：窦缓、AVB、使心衰加重。,药物治疗（4）,ACEI（卡托普利、依那普利、雷米普利等）抑制循环和组织中的RAA系统活性扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰的发生限制和缩小梗塞面积AMI只要无禁忌症（低血压，双肾动脉狭窄，肾衰）必须使用，且易早期应用用量宜从小到大，渐增加到目的剂量副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害，停药即好,药物治疗（5）,ARBS（沙坦类）血管紧张素受体1阻滞剂，在受体水平阻断Ang的作用能完全阻断RAA系统Ang更易激活AT2，产生有利作用能防治AMI的左室重构无咳嗽副作用