慢性心力衰竭诊断治疗.ppt

慢性心力衰竭诊断治疗,前言,心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%2.0%，65岁发上可达6%10%，在过去的40年中，心衰导致患者的死亡增加了6倍，我国对3574岁城乡居民共15518人随机抽样调查显示，心衰患病率为0.9%，心衰患者约400万；其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（p0.05）,不同于西方国家的男性高于女性，这种差异可能和我国女性风湿性瓣膜病心衰发病率较高。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方，这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病是心衰的主要病因。,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起心肌结构功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下，主要表现是呼吸困难，无力和液体潴留，心衰是一种进行性的病变一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断发展。目前已明确，导致心衰发生的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化，其特征为：（1）伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点；心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加，临床上可见心肌肌重和心室容量的增加以及心室形状的改变，横径呈球状。在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋性增商，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环，因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。,本次重点介绍慢性心衰的药物治疗,推荐类别：类：已正式和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，B级为证据来自单项随机对照临床实验或非随机研究，C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。,心衰各阶段的防治措施,根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提高了从“防”到“治”的全面概念。这四个阶段不同于纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级，是两种不同的概念。,一、阶段A,为“前心衰阶段”（pre-heartfailure)，包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合症等最终可累及心脏的近年流行病，此处还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等患者。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合症等；有多重危险者可应用ACEI（a类，A级）；血管紧张素受体拮抗剂（ARB）也可应用a类，C级）。,二、阶段B,属“前临床心衰阶段”（pre-clinicalheartfailure），患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段患者的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。治疗措施：（1）包括所有阶段A的措施；（2）ACEI、受体阻滞剂可用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（类，A级）。（3）心肌梗死后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（类，B级）。（4）冠心病合适病例应用冠状动脉血运重建术（类，A级）。（5）有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或返流的患者，可作瓣膜置换或修补术（类，B级）。（6）埋藏式自动复律除颤器（ICD）可应用于心肌梗死后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于1年者。,三、阶段C,为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHA、级和部分级心功能患者。阶段C的治疗包括所有A、B的措施，并应用利尿剂（类，A级）、ACEI（类，A级）、受体阻滞剂（类，A级）。为改善症状可加用地高辛（a类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（类，B级）、ARB（类或a类，A级）等可应用于某些选择性患者。CRT（类，A级），ICD（类，A级）可选择合适病例应用。,四、阶段D,为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预（例如：因心衰需反复住院且不能安全出院、需长期在家静脉用药、等待心脏移植、应用心脏机械辅助装置者，也包括部分（NYHA级）的患者，这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅34个月。阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的合并症，如睡眠障碍、抑郁、肾功能不全等。,心衰患者的临床评估,一、临床状况评估（一）心脏病性质及程度判断收缩性心衰的临床表现为：（1）左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%，（2）有基础心脏病的病史、症状及体征；（3）有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。,1、病史及体格检查：,可提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物（包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等）病史，询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量，应特别关注非心脏病史，例如结缔组织病，细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、演粉样变以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭，右心衰竭或全心衰竭。,2、二维超声心动图及多普超声,可用于（1）诊断心包、心肌或瓣膜疾病；（2）定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动以及心包、瓣膜和血管结构，定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF、左室舒张末期和收缩末期容量；（3）区别舒张功能不全和收缩功能不全；（4）估测肺动脉压；（5）为评价治疗效果提供客观指标。推荐采用二维超声心动图的改良Simpson法测量左室容量及LVEF，与造影或尸检比较其相关性效好。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。,3、核素心室造影及核素心肌灌注显像,前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。4、X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。5、心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息，有心律失常时应作24小时动态心电图记录。,6、冠状动脉造影：适用于有心绞痛或心肌梗死需血管重建或临床怀疑冠心病的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病，但不能用来判断是否有存活心肌。7、心肌活检：对不进原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎病性或浸润性病变的诊断,（二）心功能不全的程度判断,1、NYHA心功能分级：级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。2、6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短和长的患者在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%（p=0.01）；心衰的住院率分别为22.16%和1.99%（p0.0001）。6分钟步行距离300m，提示预后不良，根据美国的卡维地洛研究设定的标准：6分钟步行距离150m为重度心衰；150450为中度心衰；450m为轻度心衰，可作为参考。,（三）液体潴留及其严重程度判断,液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要，短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，每次随诊应记录体重，注重劲静脉充盈程度，肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（有无肺部罗音、肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音，以发现腹水。,（四）其他生理功能评价,1、有创性血流动力学检查2、血浆脑力钠肽（BNP）3、心脏不同步,心衰的一般治疗,一、去除诱发因素需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春节，可给予流行性感冒和肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死，心律失常特别是房颤合并快速心室率，电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。,二、监测体重,每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要，如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需加大利尿剂剂量,三、调整生活方式,1、限钠：心衰患者的潴留能力明显增加，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要。要避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入：轻度心衰患者应控制在23g/d，中至重度心衰患者应2g/d。盐代用品因常富含钾盐应慎用，与ACEI合用时可致高血钾症。2、限水：严重低钠血症（血钠130mmml/L）者，液体摄入量应2L/d。3、营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。对严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。4、休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成，临床情况改善后，应鼓励在不引起症状的情况下进行体力活动。以防止肌肉的“去适应状态”，但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可步行每日多次，每次510min，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心功能级患者，可在专业人员指导下进行运动训练（类，B级），能改善症状、提高生活质量。,四、心理和精神治疗,压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预（包括心理疏导）可改善心功能状态，必要时可酌情应用抗抑药物。,五、避免使用的药物（类，C级）,下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：（1）非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性；（2）皮质激素；（3）类抗心律失常药物，（4）大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡类制剂；（5）“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素（生长激素、甲状腺素）、1，6二磷果糖等，其疗效尚不确定且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用（级，C级）,六、氧气治疗,氧气用于治疗急性，对慢性心衰并无应用指征（级，A级）。无肺水肿的心衰患者，给养可导致血流动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，夜间给养可减少低氧血症的发生。,心衰的药物治疗,利尿剂应用要点：利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月。利尿剂应与ACEI和受体阴滞剂联合应用（类，C级）。襻利尿剂应作为首选，噻嗪类仅适用于轻度液体潴留，伴高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级）,利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，托塞米10mg/d），逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，托塞米剂量不受限制，一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）即以最小有效剂量长期维护。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化时最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂量的指标。长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应（如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全）的出现。,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）的处理对策：呋塞米注射40mg，继以持续静脉滴注（10-40mg/h）；可2种或2种以利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物（如多巴胺100-250ug/min）。,ACEI应用要点,全部慢性心衷者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衷和LVEF40%-45%者，除非有禁忌症或不能耐受，ACEI须终身应用，阶段A人群也可应用。ACEI禁忌症：对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄，（2）血肌酐水平显著升高【265.2umol/L(3mg/dl)】，（3）高血钾症（5.5mmol/L），（4）低血压（收缩压90mmHg），经处理、待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI，（5）左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）。,ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与受体阻滞剂合同有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。,ACEI的应用方法,（1）采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。（2）从极小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受性即可长期维持应用。（3）起始治疗后1-2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30%为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高30%-50%为异常反应，ACEI应减量后停用。（4）应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5mmml/L，应停用ACEI。,ARB应用要点,ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。各种ARB均可考虑使用，其次坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。ARB应用注意事项同ACEI，需监测低血压、肾功能不全和高血钾等。,受体阻滞剂应用要点,所有慢性收缩性心衰、NYHA-级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者（LVEF40%），均必须应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受。NYHA级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。,受体阻滞剂应用要点,禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/min、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者暂时不能应用。起始治疗前患者需明显液体潴留。起始治疗前患者体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量。推荐应用琥珀酸美拖洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg、2次/d）。每2-4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片，从6.25mg、3次/d开始。以用药后的清晨静息心率55次/min为达到目标剂量或最大耐受量，但也不低于55次min也不按照患者的治疗反应来确定剂量。,受体阻滞剂应用要点,应用时需注意监测（1）低血压：一般在首剂或加量的24-48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。（2）液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药，减量过程也应缓慢，每24天减一次量，2周内减完，病性稳定后，必须再加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率，如需静脉应正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较受体阻滞剂更为合适。（3）心动过缓和房室传导阴滞；如心率55次/min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量。,地高辛应用要点,应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用已在应用ACEI或（ARB）、受体阻滞和利尿剂同使用。地高辛也适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效。地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA级患者。急性心衰并非地高辛的应用指针，除非合并快速室率的房颤。急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或有用地高辛。地高辛不能用于窦房传导阻滞，二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器，与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。地高辛需采用维持量疗法（0.25mg/d）;70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg、1次/d或隔日1次。与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好，不良反应主要见于大剂量进，但治疗心衰并不需要大剂量。,醛固酮受体拮抗剂应用要点,适用于NYHA级的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且LVEF4%的患者亦可应用。螺内酯应用方法为起始量10mg/d，最大剂量20mg/d，酌情亦可隔日给予。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应有176.8（女性）221.0（男性）umol/L（2.02.5mg/d）以下，血钾低于5.0mmol/L。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,CCB应用要点,由于缺乏CCB治疗心衰有效地证据，此类药物不宜应用。心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的CCB（如维拉帕米和地尔硫卓著）对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害。,抗凝和抗血小板药,心衰时，由于扩张且低动力的心腔内血流於滞、局部室壁运动异常以及促凝因子活性的提高等，可能有较高血栓栓塞事件发生的危险，然而临床研究并未得到证实。实际上，心衰时血栓栓塞事件的发生率很低，每年1%3%左右，因而限制了抗凝/抗血栓治疗对心衰效益的评定。,抗凝和抗血小板药应用要点,心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如冠心病或心肌梗死后，糖尿病脑卒中而有二级预防适应症患者必须应用阿司匹林（类，C级）。其剂量应在每天75150mg之间，。低剂量出现胃肠道症状和出血的风险较小（类，B级）。心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使用国家标准化比值在23之间（类，A级）。有抗凝治疗合并症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗（b类，C级）窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓或超声心动图显示左心室收缩功能明显降低、心室内不能除外时，可考虑抗凝治疗（a类，C级）。不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠状动脉结合征患者（类，A级）。单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重,瓣膜性心脏病患者心衰治疗,瓣膜性心脏病患者主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重构，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。国际上较一致的意见是：所以有症状的瓣膜性心脏病心衰（NYHA级及以上），以及重度主动脉瓣膜性心脏病变伴有晕厥或心绞痛者，均