AKI的定义、诊断及治疗(2010-9-1).ppt

,AKI的定义、诊断及治疗,目的,更新观念，提高认识；了解新指标，早期做诊断；应用新技术，早期做干预。,流行病学,Itoccursin5%ofallhospitalizedpatientsand35%ofthoseinintensivecareunitsMortalityishigh:upto7590%inpatientswithsepsis3545%inthosewithout,Medianhospitallengthofstay(LOS)stratifiedbysingleacuteorgansystemdysfunction(AOSD),includingacuterenalfailure(ARF).,AcuteKidneyInjury,ARF定义的提出,thefirstdescriptionofARFtermedischuriarenalis,wasbyWilliamHeberdenin1802；namedacuteBrightsdisease,waswelldescribedinWilliamOslersearlyworks(1909)；DuringWorldWarIthesyndromewasnamedWarNephritis；WorldWarII,BywatersandBeall，crushsyndrome；HomerW.SmithwhoiscreditedwiththeintroductionofthetermARFin1951.BY2002,atleast35definitionsintheliterature。,急性肾衰竭是指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水、电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合症。,RIFLE分级,2002年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的RIFLE分级诊断标准。,BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212,AKI定义提出的必要性,Chertow等研究表明,血肌酐上升26.5mol/L可使病死率上升4.1倍。大量临床研究显示,肾功能轻度损伤即可导致AKI发病率及病死率的增加。,AKI的定义,2005年,急性肾损伤网络(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)于荷兰阿姆斯特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将ARF改名为AKI。AKIN将AKI定义为:病程在3个月以内，包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。AKI的诊断标准为:肾功能在48h内突然减退,表现为至少两次血肌酐升高的绝对值26.5mol/L;或血肌酐较基础值升高50%;或尿量400ml/d是一个有效的指征。,对AKI患者何时开始肾脏替代治疗尚未达成一致意见。近年越来越多的研究提示,早期开始（I期或II期）CRRT治疗可改善危重患者的预后，而在期选择RRT则难以改善预后。但既往对早期肾脏替代治疗量化的标准还没有一致的观点。IVOIRE研究是以RIFLE分层系统中I期为早期标准来干预的。,何时终止取决于为何开始！,治疗模式,间歇性血液透析（IHD）：3-4小时/天。,连续性肾脏替代治疗（CRRT）：每天连续24小时或接近24小时。,CVVHCVVHDCVVHDFHVHF,CAVHCAVHDFA-VSCUFV-VSCUFCAVHD,危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊,CRRT与IHD相比具备以下优点：稳定的血流动力学，缓慢、连续性清除液体和溶质，溶质清除率高;持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质;改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外出治疗、检查等。,危重病人伴有AKI时选择模式的建议,title:Continuousdialysisissuperiortointermittentdialysisinacutekidneyinjuryofthecriticallyillpatient题目：在危重病人伴急性肾损伤时CRRT优于IHDAUTHOR:ClaudioRoncoRESOURCE:NatureClinicalPracticeNephrology(2007)3,118-119,TITLE:Continuousdialysisisnotsuperiortointermittentdialysisinacutekidneyinjuryofthecriticallyillpatient题目：在危重病人伴有急性肾损伤时CRRT并不优于IHDAUTHOR:JonathanHimmelfarbRESOURCE:NatureClinicalPracticeNephrology(2007)3,120-121,建议：1、根据治疗目的，选择治疗模式；2、危重患者最好采用CRRT，轻症患者可考虑IHD；3、对IHD进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼CRRT。4、根据国情，应考虑患者经济状况！,治疗新模式的出现,“混合肾脏替代”(hybridrenalreplacementtherapy，HRRT)的含义是延长、缓慢、低效、低流量的透析技术组合。包括持续低效每日透析(sustainedlowefficiencydailydialysis,SLEDD)、延长的每日透析(extendeddailydialysis,EDD)及缓慢每日透析(slowcontinuousdialysis,SCD)等一些新的替代治疗模式。具有CRRT和IHD两者的优点，既有IHD类似的迅速清除溶质作用，无需昂贵的CRRT机器、特配的无菌置换液及专职医护人员,并有利于患者在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查。但目前尚缺乏关于SLEDD或EDD与CRRT比较的前瞻性随机对照研究资料。,NatClinPractNephrol,2006,2(1):32-39.,治疗剂量,2001年召开的墨尔本国际危重病肾脏学会会议建议将脓毒血症患者中的血液滤过根据置换液量分类,2035ml/(kgh)的置换剂量被认为是不充分、很低容量的血液滤过;3550ml/(kgh)的剂量视为低容量的血液滤过,即“替代肾脏的剂量”;50100ml/(kgh)以上的剂量认为是高容量血液滤过,也可称为“治疗脓毒血症的剂量”。但在临床实践中,高剂量的RRT治疗策略还并未得到广泛应用。目前,对于脓毒血症相关的AKI确切的CRRT治疗剂量还不确定,是否剂量越大疗效越好及是否存在最高剂量等问题仍有待探讨。一般认为,置换剂量或超滤率应以体重为基础,至少为35mL/(kgh),而更高的超滤率50mL