5急性失血病人的液体复苏与输血(最新).ppt

1,急性失血病人的液体复苏与输血,广东省人民医院赵绥民,广州血液中心田兆嵩,2,外伤或手术可引起急性失血；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。,3,一、病理生理失血量和休克分度临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症状。20%早期休克30%明显休克40%重度休克大量出血：数小时内失血量40%血容量。诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）。,4,病程早期Hb和Hct不能反映失血量失血早期血液未稀释，Hb和Hct可正常；大量扩容后，RBC可能被过度稀释；失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩。,5,失血后的代偿机制和液体转移1.血流重新分布：转向心和脑（自身输血）2.组织间液迅速向血管内转移(自身输液)失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢失血2000ml，5001000ml/第1h,6,3.组织间液向细胞内转移这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关；*急性失血时血容量，组织间液。组织间液近似于晶体盐溶液*不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（急性肾衰）。,7,体液间隙和体液分布,体液（约占体重60%)细胞外液20%细胞内液40%血管内组织间液（细胞内间隙）5%15%血容量约体重7%正常成人血容量为7075ml/kg体重,8,二、扩容治疗初期扩容不同液体的扩容效果5%白蛋白500ml25%白蛋白100ml细胞外细胞内细胞外细胞内500ml血管组织血管组织内间隙内间隙450ml50ml450ml350ml平均扩容效果略小于1平均扩容效果略小于5范围：扩容250750ml范围：扩容300600ml(休克病人早期扩容不能使用分子量大的胶体液),9,5%GS3000ml等渗含钠液3000ml细胞外细胞内细胞外细胞内1000ml3000ml血管组织血管组织内间隙2000ml内间隙250ml750ml750ml2250ml扩容效果1/12扩容效果1/4,10,影响因素：*原先容量丢失程度*扩容治疗是否足够*原先胶体渗透压（COP）*毛细血管通透性,11,1.首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；动物实验证实先输晶体液好；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的34倍；,动物实验表明（犬）,单纯输注全血,红细胞也补充,血容量得到补充,组织间液缺少28%,死亡率70%,全血+血浆,组织间液缺少30%,死亡率80%,平衡盐溶液+红细胞,存活率达70%,13,首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量20%20%40%40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能,14,电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）,Na+Cl-HCO3-K+Ca+乳酸根葡萄糖生理盐水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545钠液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化钠溶液正常血浆1421032755电解质浓度,15,全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。2.胶体液扩容*人造胶体液（血浆代用品，代血浆）1.右旋糖酐（中分子、低分子）2.明胶制剂：琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）3.羟乙基淀粉（706代血浆，万汶，贺斯等）*血浆蛋白制品（白蛋白，PPF）*血浆（不宜作扩容剂）,16,未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。失血量30%血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1,17,三、贫血时的代偿机制心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：氧吸取率正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定。,18,心输出量心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量；血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量。,19,Fick公式：,DO2=1.34SaO2HbCO10DO2：氧输送；SaO2：动脉血氧含量；CO：心输出量影响氧输送（DO2）的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（Hb），而CO减少的威胁要大于Hb浓度的降低。,20,氧离曲线右移Hb90100g/L开始右移Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率氧耗量，耐受力。,21,四、输血指征围手术期输血指征*传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同。即Hb100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到70g/L。,22,目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。*有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；*无心肺疾患的年轻病人,Hb在80100g/L可以耐受手术。,23,急性失血病人的输血指征*大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。*如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。*失血量20%血容量，只要输液，不必输血；*失血量20%血容量，Hct0.30需要输血；,24,部分病人需要大量输血。大量输血：24h内输血量自身血容量。*严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量，Hct提高到0.35可降低死亡率。,25,认识上的误区是：术前无明显贫血的手术失血600ml，不输血有顾虑；明知术中失血不多也要输点血以保“平安”；3.总想用全血，全血无法获得，就用红细胞与血浆搭配必须明确的问题是：如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。,26,五、输红细胞还是输全血全血和红细胞的优缺点,全血和红细胞输注优缺点比较全血红细胞提高携氧能力兼扩容以较小的容量提高携氧能力必须同型输血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝剂随血浆除去血浆中含较多K+、“保存损害产物”随血浆除去NH3、乳酸含较多白细胞、血小板碎屑白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分一血多用,27,输红细胞的适应证*血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力；*提高血液的携氧能力输红细胞为好；*红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少；*添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。,28,输全血的适应证*全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；*全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。*急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全”。*全血中粒细胞和血小板已丧失功能；*全血中因子和不稳定，离体后活性逐渐衰减；*全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多；*全血输入越多，病人的代谢负担越重；*全血比红细胞更容易产生同种免疫；*全血比红细胞不良反应多。,29,红细胞输注用于大量输血*“晶”或并用“胶”扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案。*大量输血时，输部分全血也是合理的*组合“全血”，传播疾病风险大，不提倡*有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症。,30,六、“不可避免”的外周组织水肿失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：出血期特点：血容量，组织间液，细胞内水。治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。,31,：止血后的继续扩容期特点：组织间液（水肿），细胞内液，血容量。治疗：继续用晶体液扩容。水肿在止血后1836h达高峰。：利尿期特点：尿量逐渐，水肿多在34天内消退。治疗：限制钠盐和液体。,32,水肿发生机制*大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释COP；*组织水肿的严重程度明显大于COP程度，说明COP不是组织水肿的主要原因;*水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结构改变大量白蛋白滞留有关；*补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；,33,*水肿的原因也并非晶体液过量；*限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿;*补足晶体液后组织间隙静水压间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流；加上肝脏合成白蛋白和白蛋白降解速度；组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。,34,影响肺水肿发生的因素*晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率；*提倡输全血或血浆来提高COP无必要。*这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”；*“晶胶之争”由来已久；有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高；另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺水肿；实际是不同病种得出不同结论。,35,*多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：肺毛细血管内静水压COP肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。,36,*主张用晶体液扩容者认为：用晶体液虽然使血浆蛋白稀释COP;但因肺间质COP也相应、静水压和淋巴回流；这些“水肿自限因素”可抵销COP对肺水肿发生的影响。创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿；肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间质肺间质水肿再用胶体液扩容ARDS。,37,综合统计资料表明：晶体液扩容的总体死亡率比胶体液扩容低5.7%；创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低12.3%。非创伤病人（选择性手术不伴休克）胶体液扩容的死亡率比晶体液扩容低7.8%。,38,强调下列几点：考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；关键是扩容时要加强循环动力学监测;创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；非外伤病人适合以胶体液为主的扩容液;不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症;大量输血可输全血，但不是非用不可;如果要输全血，保存期太长的血不宜应用。,39,七、大量输血时病理性出血（广泛渗血）的常见原因：低体温（最常见，最容易被忽视）低体温(35)血小板数量及功能、凝血因子活性出血。持续性低血压和低灌注低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒凝血系统激活DIC。,40,肝病凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成肝病纤溶亢进（抑制物合成）脾功能亢进，血小板大量输库血或红细胞出血更加严重。稀释性血小板大量失血并输入大量库血稀释性血小板。输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。输血量1.5个自身血容量时血小板，血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。,41,稀释性凝血因子输血量2个自身血容量凝血因子出血。PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP。凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。FFP剂量要足，1015ml/kg。文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子更为多见。,42,在35以下，血小板出现归巢现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在3740具有最佳凝血活性，35以下其活性大大降低。低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。,低体温引起凝血功能障碍的原因,43,输血加温器,加温控制在3538,44,八、关于输新鲜血新鲜血的概念是符合下列条件：*红细胞接近100%存活；*2,3-DPG接近正常；*钾的含量不高。ACD5天（3天）新鲜血CPD、CPDA10天(7天)目前认为CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。（保存期短的库血即为新鲜血）,45,输新鲜血的正当理由,着眼点在于2、3-DPG和K+1、新生儿、特别是早产儿需要输血或换血者；2、严重肝肾功能障碍需要输血者；3、严重心肺疾患需要输血者；4、急性失血伴持续性低血压或大量失血需要输血者；5、DIC需要输血者。,46,新鲜全血并不“全”：所含的血小板和凝血因子浓度低；保存12h的全血中血小板的功能大部分丧失；因子最不稳定，保存1天活性丧失50%；因子也不稳定，保存3天活性丧失50%。输新鲜全血治疗或预防病理性出血不合理。输新鲜全血来提升血小板和凝血因子不大可能；病人伤口渗血不止，试图输新鲜全血来治疗效果差；靠输新鲜血或血浆来促进伤口愈合是认识上的偏差。输入的“全血”不等于病人丢失的全血,47,急性失血的输液输血疗法,容量损失建议的液体和血液,小于20%晶体液为主，不输血20%50%晶体液或并用胶体液红细胞50%100%晶体液、胶体液红细胞，可输部分全血大于100%除上述外，白蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆酌情选用,48,急性失血补充疗法中的血液学指标,指标达到的水平,血容量接近正常血红蛋白70100g/L血细胞比容（HCT）0.240.30血清总蛋白大于50g/L血小板大于50109/LPT，APTT小于1.5倍对照,49,手术科室的医生申请输血的六条“理由”,一、补充或恢复血容量（扩容）二、提高血液的携氧能力（治疗失血性贫血）三、纠正凝血或止血障碍皮肤瘀点、瘀斑止血障碍粘膜出血穿刺部位流血不止广泛微血管渗血四、纠正低蛋白血症（病人有水肿）五、补充营养，促进伤口愈合六、补充抗体，提高机体免疫力,50,失血性休克输液输血原则,失血的后果：1、低血容量；2、失血性贫血治疗：第一步：迅速补充血容量（组