儿科 新生儿窒息.ppt

,儿科学,PEDIATRICS,新生儿窒息,asphyxiaofnewborn,重点,新生儿窒息的病理生理新生儿窒息的新法复苏,新生儿窒息是出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。发生率（国内）：7%10%,定义,本质是缺氧；凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。（产前20%，产时70%，产后10%）,病因,窒息的病因,年龄过大或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,妊娠期高血压疾病,孕母因素,多胎妊娠,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除表面活性物质分泌肺泡功能残气量建立肺循环阻力、体循环阻力动脉导管和卵圆孔功能性关闭,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒息时各器官缺血缺氧改变,原发性呼吸暂停(primaryapnea)缺氧初期呼吸加深加快缺氧继续呼吸停止、心率减慢,呼吸改变,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,继发性呼吸暂停(secondaryapnea)缺氧持续喘息样呼吸呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,PaO2、pH及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或继之糖原耗竭血糖高胆红素血症胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流,血液生化和代谢改变,临床表现胎儿宫内窘迫新生儿窒息多脏器受损症状,早期胎动胎心率160次/分晚期胎动胎心率100次/分羊水胎粪污染,宫内窒息,新生儿窒息,Apgar评分系统,皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）,Apgar评分法,生后1分钟、5分钟和10分钟评分1分钟03分为窒息；47分密切注意窒息可能；810分为正常。1分钟评分反映窒息严重程度；5分钟评分还可反映窒息复苏效果及预后判断胎龄小的早产儿、孕母应用镇静剂等因素影响，评分可较实际低。,Apgar评估的意义,单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。,目前国内外多数学者观点,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7.0Apgar评分03分，并且持续时间5分钟早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低出生早期有多脏器功能不全的依据,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征,多脏器受损症状,泌尿系统,肾功能不全,衰竭肾静脉血栓形成,代谢紊乱,低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症,心血管系统,持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病,血液系统,DIC血小板减少,消化系统,应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长,复苏方案“ABCDE”方案A(airway)清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(circulation)维持正常循环D(drug)药物治疗E(evaluation)评价A是根本，B是关键,E贯穿于整个复苏过程中,注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循,循环往复，至完成复苏,复苏步骤和程序,最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压药物治疗,初步复苏步骤,复苏时正确和不正确的头位,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率100次分,擦干,用温热干毛巾快速揩干全身,刺激,刺激新生儿呼吸的可行方法,流程A完成后评价呼吸、心率、肤色,呼吸恢复、心率100次/分，肤色红润：支持护理若无呼吸；或心率100次/分进入流程B,流程B：正压通气,复苏面罩正压通气充氧如时间长，应插胃管减压减轻胃扩张正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色呼吸恢复、心率100、肤色转红：监护、观察,正压通气操作,压力：开始几次3040cmH2O或更高（相当于按复苏囊34cm），渐降至20cmH2o左右，以胸廓正常起伏，两侧呼吸音适度且对称为度频率；4060次/min氧浓度：仍推荐100%，空气也有效，无氧源时可用之正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色，呼吸恢复、心率100，肤色转红，监护观察,需改插管通气的指征,需气管内清吸胎粪复苏囊面罩正压通气30秒无改善需胸外按压时需气管内给药时需长时间正压通气特殊情况：膈疝、超低体重儿,绝大多数患儿只需A、B两步若正压通气30秒心率60次/分进入流程C,流程C：胸外心脏按压,方法：拇指法（首选）、食中指法部位：胸骨下1/3处，乳头线下方频率：90次/分深度：胸廓前后径的1/3同时继续正压通气，的按3:1比例进行如开始即无呼吸、心率，B、C二步同行,ExternalChestCompression,Techniqueofchestcompression-Notethepositionofthethumbsonthemidsternum,justbelowthenipples,胸外按压30秒评价心率,心率60次/分，停止按压，继续正压通气至呼吸恢复、心率100、肤色转红后监护、观察心率60次/分，进入流程D,流程D：用药,罕有需要进入流程D的指征（1条）经正压通气30秒和胸外按压加正压通气30秒后心率仍60次/分,肾上腺素扩容剂碳酸氢钠未提多巴胺纳酪酮另列为吗啡类被动药物中毒用药,扩容剂,生理盐水、乳酸林格氏液、血浆适应征：给氧后仍苍白脉转微弱，心率快或慢低血压、低灌注复苏反应不佳不用白蛋白，因易造成心肌损害,推荐制剂:生理盐水推荐剂量：10ml/kg推荐给药途径：脐静脉推荐方法：将估算量抽入大注射器推荐注入速度：510min,扩容后再次评价低血容量表现,血压升高脉搏增强苍白程度好转如低血容量继续存在重复使用扩容剂可能有代谢性酸中毒时用S.B,用药后心率60次/分，继续正压通气至呼吸恢复、心率100次/分、肤色转红后监护、观察用药后心率60次/分，重新检查以下步骤是否适当：通气、胸外按压、气管内插管、肾上腺素应用考虑是否有以下情况：气胸、膈疝、先天性心脏病,新生儿窒息复苏某些新进展,碳酸氢钠的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过程中不推荐使用。,新生儿窒息复苏某些新进展,空气还是氧气复苏：有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时，增加氧浓度是必要的（/reproductive-health/publcations/MSM_98_1/MSM_98_1_chapter2en.html,如用药后心率为0，考虑停止复苏（在我国前尚需结合具体情况）,用得最多的措施,用得最少的措施,擦干、保暖、清理呼吸道、刺激,氧气,正压通气气管插管,心脏按压,药物,快速评估,体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤,复苏后观察监护,并发症严重,转运,NICU,复苏后的处理,密切观察生命体征，及时转运至NICU并发症的处理：脑水肿、抽搐、低血压疑有感染者，用抗生素预防防止在灌注损伤神经康复,预后,窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用,慢性宫内窒息,重度窒息,复苏不及时,方法不当,+,预后差!,预防窒息围产期保健，及时处理高位妊娠加强胎儿监护，避免宫内缺氧推广新法复苏（ABCDE）产房内配备完善的复苏设备