急诊指南解读20160405

急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南解读,内部审批号：432335.022，有效期至2017年4月4号,ACS：动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件,PeterLibby,Circulation2001;104;365-372,急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征,ACS的分型,ACS,非ST抬高ACS,STEMI,UA,1.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:9701062.2.FusterVetalNEJM1992;326:3103183.DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II38,II46,NSTEMI,阻塞性血栓,不完全阻塞性血栓,我国ACS的患病率和死亡率高,全国有心肌梗死患者250万心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位心梗死亡率高,中国心血管病报告2014,ACS救治：时间就是心肌，时间就是生命,DeLucaG,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.,1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,STEMI患者每延误30分钟，1年死亡相对风险增加7.5%,为缩短ACS诊治时间、规范诊疗流程多学科联合发布ACS急诊快速诊疗指南,指南特点：首个ACS急诊诊疗指南三大平台共同发布中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会借鉴多项国内外指南,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,指南主要内容,总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理,ACS诊治规范流程：尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管,尽早就诊：胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,尽早诊断：胸痛患者皆应在FMC后尽可能短的时间内实施下列措施，作出初始诊断并给予相应治疗,尽早开通血管,指南主要内容,总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理,ACS诊断：推荐10min内获得心电图,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,STEMI患者的心电图有特殊诊断价值：至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高V2-V3导联0.25mv（40岁男性）、0.2mv（40岁男性）或0.15mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联0.1mv伴或不伴病理性Q波、R波减低；新出现的完全左束支传导阻滞；超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断,实验室检查推荐首选hs-cTn快速诊断,心肌肌钙蛋白I/T（cTnI/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTnI/T称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔12h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在36h后重复检查,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,hs-cTn在早期诊断中具有重要意义,由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。,RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,hs-cTn具有较高的敏感性和特异性，能明显改善心梗诊断,0.0,0.2,0.4,0.4,0.2,0.0,0.6,0.6,0.8,0.8,1.0,1.0,1-特异性,Rochehs-TnT,标准诊断：RocheTnTGen4,0.0,0.2,0.4,0.4,0.2,0.0,0.6,0.6,0.8,0.8,1.0,1.0,1-特异性,患者发病时间3h(n=222),所有患者(n=718),AUC,0.96,0.90,Rochehs-TnT,AUC,0.92,0.76,标准诊断：RocheTnTGen4,hs-TnT:+6.6%AMI诊断得到改善,hs-TnT:+21%AMI诊断得到改善,ReichlinTetal.NEJM2009;36(9):858-67.,ROC曲线发病时hs-TnT的诊断表现,APACE研究：前瞻性、国际化、多中心临床研究，纳入786例因胸痛或心绞痛入急诊的疑似急性心梗患者，在急诊、1、2、3、6h采集血样用5种（4种高敏肌钙蛋白和一种标准普通肌钙蛋白）诊断,敏感度,敏感度,hs-cTn有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病1,前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断；hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器；hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。,AMIvs非冠脉急性心脏病：hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高,基线hs-cTn（g/L）,P0.001,1小时内hs-cTn绝对变化（g/L）,P0.001,急诊室就诊的胸痛患者中，510%为STEMI；1520%为NSTEMI,10%为UA；15%为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病2。联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs-cTn绝对变化，可以很好地判别AMI和非冠脉心脏病1。,HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,2015ESCNSTE-ACS指南推荐0/1h快速诊断方法,RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查,52,5,辅助检查推荐超声心动图,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,不同类型ACS患者的诊断标准,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,不同类型ACS患者的风险评估：1.STEMI,冠状动脉造影也可为STEMI危险分层提供重要信息,风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新,高龄女性KillipIIIV级肺部啰音收缩压100次min肌酐增高cTn明显升高既往心肌梗死史糖尿病心房颤动前壁心肌梗死,增加死亡风险独立危险因素：,增加患者死亡风险的因素：,溶栓治疗失败伴有右心室梗死血液动力学异常的下壁STEMI合并机械性并发症,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,2.NSTE-ACS：缺血风险采用GRACE评分,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,出血风险采用CRUSADE评分,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,指南主要内容,总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理,抗血小板治疗：推荐优选替格瑞洛,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404,替格瑞洛：非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用,CYP：细胞色素氧化酶*数据源于氯吡格雷中国说明书,氯吡格雷：经过酯化作用和2步氧化作用成为活性代谢产物,起效延迟受基因多态性影响,替格瑞洛：不经肝脏代谢激活，直接发挥作用,起效快不受基因多态性影响,后羿研究：中国ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷快速、强效、一致地抑制血小板的聚集1,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA。,24hPRU240的患者比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%,ChenYD,etal.IntJCardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2015.06.030LevineGN,etal.Nat.Rev.Cardiol.2014;11:597-606,替格瑞洛组IPA为氯吡格雷的4.9倍,IPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚,PRU：P2Y12反应单位,约65%的东亚人群存在CYP2C19功能等位基因缺失，使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低2,PCI术前使用替格瑞洛较氯吡格雷显著改善心肌灌注，降低无复流发生率,入选发病12h内接受记者PCI术的STEMI患者共120例，随机分为替格瑞洛组（60例）和氯吡格雷组（60例），分别于术前给予替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg嚼服，评估2组PCI术后无复流发生率。无复流的定义为：若PCI再灌注治疗后梗死相关动脉血流未达到TIMI3级，和（或）虽然梗死相关动脉前向血流恢复到TIMI3级，但TMPG分级2级，同时排除管腔内血栓、痉挛、夹层和中度残留等情况。,TIMI：心肌梗死溶栓血流分级；TMPG：心肌灌注分级,吴朝晖，等。临床心血管病杂志，2015；31（7）：706-712,ATLANTIC：STEMI患者尽早使用替格瑞洛+阿司匹林双抗，显著降低术后30天支架血栓风险,24h,0%vs0.8%P=0.008,30天,0.2%vs1.2%P=0.02,MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351,发生确定的支架血栓的患者百分比（%）,值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0,*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）,时间（天）,OR：0.19（0.04-0.86）,P=0.0281%,服药至手术中位时间院前组63分钟，院内组28分钟，院前vs院内仅相差31分钟2,院内替格瑞洛,院前替格瑞洛,STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比,ATLANTIC亚组分析：尽早使用替格瑞洛，显著降低术后24小时缺血事件的发生,院前替格瑞洛,院内替格瑞洛,复合缺血事件发生率（%）,P=0.049,MontalescotG.Presentedat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August31,2015;London,England,ATLANTIC-H24：对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者置入药物洗脱支架。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率,PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加,0.6%ARRP=0.045,12%RRR,1.9%ARRP0.001,16%RRR,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,HR：风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少,替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林,心肌梗死1,2,心血管死亡1,2,替格瑞洛较氯吡格雷，显著降低再发心肌梗死和心血管死亡,倍林达,HR:风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,1.BeckerRC,etal.EurHear