内科学重点课件

内科学重点,呼吸系统,慢阻肺（COPD）临床表现（症状和体征）症状（进行性呼吸困难）慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷晚期体重下降，食欲减退,体征：视诊:桶状胸触诊：语颤减弱叩诊：过清音听诊：呼气期延长，呼吸音减弱,支气管哮喘的症状？,典型症状是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，夜间或凌晨发作或加重是哮喘的重要特征支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。,肺功能测定是判定哮喘的金标准（FEV1/FVC70%-提示气流受限）肺功能检查项目包括支气管激发试验（BPT）支气管舒张实验（BDT）PEF及其变异率测定,支气管哮喘的诊断标准？,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽,5.临床表现不明显者应有下列中至少一项阳性A.支气管激发试验或运动试验阳性B.支气管舒张实验阳性C.昼夜PEF变异率大于或等于20%符合14条或4、5条者，可诊断为哮喘,哮喘急性期的治疗,尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症、恢复肺功能，预防进一步恶化，防止并发症,支气管扩张的主要临床表现？如何确诊？,主要症状为持续或反复咳嗽，咳痰或咳脓痰确诊支气管扩张：高分辨CT（HRCT）、支气管碘质造影平片早期无明显表现或卷发状阴影,肺炎的解剖学分类？,大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎,肺炎按患病环境分类？,社区获得性肺炎CAP医院获得性肺炎HAP,链球菌感染首选青霉素支原体、衣原体感染手选大环内酯类抗生素,肺结核的症状？,呼吸系统：咳嗽，咳痰两周以上或痰中带血，或咯血、胸痛全身症状：午后潮热、盗汗、食欲减退、月经不调，早期也可无症状,诊断肺结核的方法？,病史和症状体征影像学胸部X线检查痰结核分枝杆菌检查（确诊的主要方法）纤维支气管镜检查结核菌素实验r-干扰素释放实验,结核病的分类？,原发性肺结核（少年儿童，X线哑铃状阴影，原发综合征）血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）继发型肺结核（1.浸润型肺结核X先表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞，密度不均匀形状不规则，云絮状，团块状2.空洞型肺结核3.结核球4.干酪型肺炎5.纤维空洞型肺结核）结核型胸膜炎其他肺外结核,结核病的化学治疗原则,早期规律联合全程适量,原发性肺癌的解剖学分类？,中央型肺癌占3/4鳞癌多见周围型肺癌占1/4腺癌多见,肺癌的组织病理学分类？,小细胞癌非小细胞癌（鳞癌腺癌大细胞癌）,发现肺癌最重要的方法,胸部X线发现肺癌最重要的方法磁共振成像-明确肿瘤与大血管之间的关系SPECTPET痰脱落细胞检查确诊的方法支气管镜检查中央型更适合针吸细胞学检查经皮针吸细胞学检查更适合周围型纵隔镜检查肿瘤标记物,循环系统,名词解释心力衰竭（heartfailure,HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。,心衰的诱因？,感染呼吸道感染为最常见最重要的诱因心律失常房颤常见血容量增加过度体力消耗或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其他疾病,左心衰竭的临床表现？,以肺循环淤血级心排血量降低为主要表现症状：不同程度的呼吸困难（劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、运动耐量减低，头晕心慌，代偿性心率加快少尿及肾功能衰竭,体征：肺部湿性啰音心脏扩大、杂音、奔马律等,右心衰竭的临床表现？,以体循环淤血为主的临床表现症状：消化道症状-胃肠道淤血导致腹胀、食欲不振、恶心、呕吐劳力性呼吸困难体征：水肿（低垂部位的对称性凹陷性水肿）颈静脉怒张肝脏肿大心脏体征,房颤的临床特征？,心律绝对不齐心音绝对不等脉搏短绌,名词解释,冠心病-即冠状动脉粥样硬化性心脏病。指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。简称冠心病，CHD,冠心病的分类,世界卫生组织将冠心病分为五型隐匿型或无症状型冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,近年来根据其发病特点和治疗原则的不同分为两大类慢性冠脉病，即慢性心肌缺血综合征急性冠状动脉综合征ACS,名词解释,急性冠状动脉综合征-是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。主要包括UA、NSTEMI、STEMI。（UA不稳定型心绞痛、NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死、STEMIST段抬高型心肌梗死）动脉粥样硬化不稳定斑块破裂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础,诊断冠心病的金标准-冠脉造影,稳定型心绞痛的临床表现？,症状发作性胸痛。疼痛部位在胸骨体之后可波及心前区，手掌大小范围，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或颈咽下颌部。压迫发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的感觉。诱因：体力劳动或情绪激动、寒冷、饱食、吸烟也可诱发疼痛出现后逐步加重，一般持续35分钟停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含服硝酸酯类药物能在几分钟内缓解体征：平时无异常体征，发作时有心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗。,名词解释,原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，简称高血压。高血压定义为未使用降压药物情况下真是收缩压大于等于140毫米汞柱和或舒张压大于等于90毫米汞柱。,高血压降压药物应用原则,4项原则小剂量开始优先选择长效制剂联合用药及个体化,高血压常用五大类药物、举例、不良反应及禁忌症？,（一）利尿药（氢氯噻嗪、呋塞米）不良反应：大剂量时，造成低血钾症，影响血脂、血糖、血尿酸代谢，乏力，尿量增多=痛风患者禁用保钾利尿药，引起高血钾=肾功能不全者慎用袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者,（二）受体拮抗剂（普萘洛尔美托洛尔）不良反应：增加胰岛素抵抗=糖尿病慎用心动过缓、乏力、四肢发冷，受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用并增加气道阻力=急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用,（三）钙通道阻滞剂CCB（硝苯地平尼群地平尼卡地平）不良反应：开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其是使用短效制剂非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能=故心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者禁用,（四）血管紧张素转换酶抑制剂ACEI类（卡托普利依那普利）不良反应：刺激性干咳和血管性水肿=高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐3mg/dl需谨慎使用，应定期检测血肌酐水平及血钾水平,（五）血管紧张素II受体拮抗剂ARB（氯沙坦缬沙坦）不良反应少，禁忌症同ACEI类,消化系统,失代偿期肝硬化的诊断？有病毒性肝炎，长期大量饮酒等可导致肝硬化的病史有肝功能减退和门静脉高压的临床表现肝功能实验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等提示肝功能失代偿B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张，肝组织活检查件假小叶形成-金标准,消化性溃疡并发症？,出血穿孔幽门梗阻癌变名词解释消化性溃疡PUpeticulcer-指胃肠道黏膜被自身消化而形成溃疡，可发生于食管、胃十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡最为常见。,名词解释,肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节卫组织学特征的进行性慢性肝病早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等死亡。,肝硬化病因,病毒性肝炎酒精胆汁淤积循环障碍药物或化学毒物免疫疾病寄生虫感染遗传和代谢性疾病营养障碍病因不明,肝硬化的临床表现,代偿期可恶明显临床症状失代偿期：肝功能减退（消化吸收不良、营养不良、黄疸、出血和贫血、内分泌失调、不规则低热）门静脉高压腹水、门腔侧枝循环开放常见的侧枝循环有食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张脾功能亢进及脾大,肝硬化的并发症,上消化道出血（例如食管胃底静脉曲张出血）胆石症感染门静脉血栓形成或海绵样变电解质和酸碱平衡紊乱肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌肝性脑病,肝硬化的诊断,确定有无肝硬化（肝功能减退、门静脉高压、影像学所见征象、活检见假小叶）寻找肝硬化病因肝功能评估,名词解释,肝性脑病是由于严重肝病或门-体分流引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。,肝性脑病的临床分期,分5期0期（潜伏期）指在心理测试或智力测试时有轻微异常1期（前驱期）轻度性格改变和精神异常2期（昏迷前期）3期（昏睡期）4期（昏迷期）,名词解释,急性胰腺炎AP（acutepancreatitis）-是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤。临床上以急性上腹痛及血清淀粉酶或脂肪酶升高为特点。,急性胰腺炎的病因,胆道疾病酒精胰管阻塞十二指肠降段疾病手术和创伤代谢障碍药物感染及全身炎症反应,急性胰腺炎的病理分型,急性水肿型急性出血坏死型,急性胰腺炎的诊断标准,一般具有下列3条中任意2条急性、持续中上腹痛血清淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍急性胰腺炎的典型影像学改变,消化道出血程度的评估,消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血成人每日消化道出血超过5ml，粪便潜血试验即出现阳性每日出血量超过50ml可出现黑粪胃内出血超过250ml可引起呕血一次出血量少于400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏储血所补充，多不引起全身症状出血量超过400ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血超过1000ml，可出现休克表现,血液系统,贫血成年男性Hb少于120g/l成年女性少于110，孕妇少于100就有贫血,贫血的分类,按红细胞形态分大细胞性贫血（巨幼细胞性贫血）正常细胞性贫血（再生障碍性贫血）小细胞低色素贫血（缺铁性贫血）,按发病机制或病因分类（更能反映贫血的病理本质）红细胞生成减少性贫血(1.造血干细胞异常2.造血调节异常3.原料不足或利用障碍）红细胞破坏过多性贫血失血性贫血（急性失血）,缺铁性贫血的病因,需铁量增加而铁摄入不足铁吸收障碍铁丢失过多,缺铁性贫血的细胞形态是小细胞低色素性贫血,再生障碍性贫血的三个典型症状,贫血感染出血,白血病的分类,根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病程，将白血病分为急性白血病AL（根据主要受累的细胞再分为急性粒细胞贫血ALL急性髓系白血病AML）慢性白血病CL（慢性粒细胞性贫血CLL慢性髓系白血病CML）,白血病的临床表现,（一）正常骨髓造血功能受抑制表现贫血发热出血（二）白血病细胞增殖浸润的表现淋巴结和肝脾肿大骨髓和关节压痛牙龈增生、皮肤丘疹中枢神经系统呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷睾丸无痛性肿大,泌尿系统,名词解释慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可由不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。,名词解释,肾小球滤过率GFR蛋白尿每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白/肌酐超过200mg/g，或蛋白定性试验阳性。24小时尿白蛋白排泄在30300mg称为微量白蛋白尿血尿-新鲜尿离心沉渣检查没高倍镜视野红细胞超过3个称为镜下血尿。尿外观呈洗肉水样、血样、酱油色样或有血凝块时称为肉眼血尿。,肾病综合征的诊断标准？,尿蛋白大于3.5g/d血浆白蛋白低于30g/l（正常是35-55）水肿血脂升高其中1,2项为诊断所必需,原发性肾病综合征的病理类型,微小病变型肾病局灶节段型肾小球硬化膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎,肾病综合征的并发症,感染血栓、栓塞并发症急性肾损伤蛋白质及脂肪代谢紊乱,肾病综合征的治疗,一般治疗对症治疗（利尿消肿、减少蛋白尿、降脂治疗）抑制免疫及炎症反应（糖皮质激素细胞毒药物等）中医药治疗并发症防治,尿路感染的途径,上行感染血行感染直接感染淋巴道感染,慢性肾脏病的分期,1期GFR正常或升高2期GFR轻度降低3a期GFR轻到中度降低3b期GFR中到重度降低4期GFR重度降低5ESRD（终末期肾病）,内分泌系统,激素的分类？肽类激素（胰岛素）氨基酸类激素（甲状腺素）胺类激素（肾上腺素去甲肾上腺素）类固醇激素（糖皮质激素）,甲亢的临床表现,症状易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少，体重明显减少体征不同程度的甲状腺肿大、突眼,甲亢的诊断,高代谢症状和体征甲状腺肿大血清TT4、FT4增高，TSH减低,常用的抗甲状腺药物ATD,硫脲类-丙硫氧嘧啶咪唑类-甲巯咪唑,糖尿病分型,I型糖尿病T1DM-胰岛素绝对缺乏多见于青少年。可发生酮症酸中毒II型糖尿病T2DM-胰岛素相对缺乏胰岛素抵抗分泌不足多见于成年人，常有家族史，常伴血脂异常或高血压,糖尿病的基本临床表现,三多一少（多饮多食多尿体重减轻）血糖升高后因渗透