麻醉前对病情的评估.ppt

麻醉前对病情的评估,第一节麻醉前检诊(访视)一.麻醉前检诊(访视)的重要性(一)原有疾病合并相关疾病(二)存在某些特殊情况(三)精神状态(四)麻醉对病人的影响(五)完善术前准备,制定麻醉方案,获得病史、体格检查、实验室检查和特殊检查结果，进行必要的体格检查，注意病人的全身情况和精神状态，判断需否作进一步检诊或完善术前准备。进行粗略评估（一般接ASA病情和体格情况分级，并对全身情况及各器官、系统功能作出相应评价。根据评价结果，采取对策（包括延迟手术）制定合适的麻醉方案。,二.麻醉前检诊的目的,三.麻醉前检诊的基本内容,阅读病历,了解病史、体格检查和化验结果以及特殊检查结果，了解拟实施的手术，发现尚缺的必要检查。根据所获资料，分析其病理生理情况、具体病情特点。,ASA病情和体格情况分类1级病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。2级有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。3级有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。,4级有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，己丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。5级病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。,第二节全身情况和各器官系统的检诊全身情况（generalcondition）应注意发育、营养、体重等各个方面体重指数（BMI）(kg/m2)=体重（kg）/身高（m）2肥胖、近期内体重显著减轻营养不良、贫血、脱水有急性炎症者，愈严重对麻醉耐受愈差,呼吸系统（respiratorysystem）急性呼吸系统感染慢性呼吸系统感染慢性呼吸系统感染常与慢性阻塞性肺病(COPD)并存哮喘（asthma）,在肺功能（pulmonaryfunction）检查中,最重要的是一些最基本的指标,如肺活量低于预计值的60%,通气储量百分比70%,FEV1.0/FVC%60%或50%,术后有发生呼吸功能不全的可能动脉血气分析（arterialblood-gasanalysis）屏气试验（breathholdingtast）,(三)心、血管系统（cardio-vascularsystem）手术病人的心、血管情况可能比较复杂。1、心功能测定根据心脏对运动量的耐受程度进行分级I级能耐受日常体力活动，活动后无心悸、气短等不适。(麻醉耐受力良好),II级对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量，不能作跑步或用力的工作。(如处理正确、适宜，对麻醉耐受仍好)级轻度或一般体力活动后有明显不适,心悸、气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息。(对麻醉耐受差，需充分准备，避免增加心脏负担),IV级不能耐受任何体力活动，静息时也感气促，不能平卧，有端坐呼吸、心动过速等表现。(极差，一般需推迟手术)NYHA对其临床表现中增加了“心绞痛”，另在修订时增加了客观评价分级。A级无心血管病的客观证据，B级有轻度心血管病的客观证据，C级有中度心血管病的客观证据，D级有重度心血管病的客观证据,GoIdman危险因素计分术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压11分(2)6个月内发生过心肌梗死10分(3)室性早博5min7分(4)非窦性心律或房性早博7分(5)年龄70岁5分(6)急症手术4分(7)主动脉瓣显著狭窄3分,(8)胸腹腔或主动脉手术3分(9)全身情况差3分(全身情况差，包括下列任一项Pa0260mmHg，PaC0249mmHg，K3mmolL，HC03-20mmolL，尿素氮7.5mmol/L，肌酐270molL，转氨酶增高，慢性肝病05分I级，612分II级，1325分级，26分IV级。心功能检查主要指标CI、EF、LVEDP,2.心律失常3.高血压原发性或继发性,是否未经诊断其麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其受累的严重程度4.其他心肌梗死不稳定型心绞痛心脏明显扩大或心胸比值0.7,肥厚性心肌病近期(2个月内)有充血性心衰或正处于心衰者,肝（Liver,hepaticfunction）肝功能检查和凝血机制检查都必须结合病史临床表现来评价重度肝功能不全者手术危险性极高,不宜行任何择期手术.肝病急性期禁忌择期手术,凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可能出现凝血机制障碍，可发生DIC或原发性纤溶黄疸病人迷走神经张力增强，术后较易出现急性肾功能损害肝功能不全时对药物的降解减慢甚或造成严重后果.血浆白蛋白水平低下时,药物的活性部分增多,肾（kidney,renalfunction）应重视尿量、尿常规及肾功能检查的结果.了解有无严重肾疾患,治疗情况,目前体液、水、电解质、酸碱平衡及血浆蛋白情况术中宜保持适当尿量.对慢性肾功能衰竭和急性肾病病人原则上忌施择期手术。如配合血液透析则慢性肾衰不再成为禁忌。,对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量，都需认真考虑。对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用对无尿者应分析原因,避免造成医源性肾衰,内分泌系统（Endocrinesystem）疾病繁多,各有特点甲状腺疾患、糖尿病、胰岛素瘤、肾上腺皮质醇增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全等。妇女月经期间不宜手术,中枢神经系统(CNS)神志情况有无颅内高压，有关病史如惊厥、椎体外系综合征、神经衰弱等，有无脊髓功能障碍,胃肠道(Gastro-intestinaltract)有无“饱胃”有无胃肠道疾病所致之营养不良等，目前胃肠道功能是否正在行完全胃肠道外营养（TPN）,水、电解质和酸碱平衡（Water,electrolytesandacid-basebalance)了解有无失常及其潜在病情，纠正时要结合病因治疗。对纠正慢性电解质失衡不应操之过急,血液病（hemopathy）应着重了解异常性出血的情况，凝血机制检查的结果，引起出血的原因（先天性或后天性）；以便在术前准备中给与相应的病因治疗与全身支持疗法应了解病人是否在使用抗凝药物,第三节麻醉和手术的风险因素病人、麻醉、手术这三方面的因素不可等量齐观，它们之间还有辨证的消长关系。1、病人方面已见前述。有人认为预测术后发病率、死亡率的危险因素一般按序为：ASA分级3心衰心脏危险因素计分高有肺疾患X线肯定肺有异常心电图异常,2、手术方面的风险因素包括：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术(或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术)、临时改变术式等。3、麻醉方面的风险因素有：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平