主动脉夹层、壁间血肿及穿通...ppt课件ppt课件

1、主动脉夹层、壁间血肿及贯通性溃疡，首都医科大学附属北京安贞医院北京市大血管疾病诊疗研究中心，黄连军，2，概述，急性主动脉综合征： (acuteaorticsyndromes，AAS )临床症状相似，发病急、危及生命的主动脉疾病组，发病机制不同，但并发或进化主动脉夹层(aorticdissection，AD )主动脉壁内血肿(intraamuralaortionchematoma，IMH )主动脉穿透性溃疡(penetratingaorticulcer，PAU )动脉瘤破裂创伤性主动脉夹层，3，ADIMHPAU，4， 病因和病理生理学典型的AD:发病机制：中层囊性坏死内膜撕裂病理学特征：存在内膜撕裂真伪“双腔”，交通远段存在再裂口病因：高血压(70%患者) Marfan综合征的医源性和外伤主动脉瓣狭窄等不明，外伤后胸痛、造影引起的b型AD、5、 夹层影像学表现真伪两腔部位范围大小内膜片内膜裂口假腔内壁血栓的主要分支障碍情况急症特征： AI心包积血胸腔积血缺血，6，case1，7，8，夹层裂口， 110例b型AD患者CT经夹层再裂口数再裂口数012345678910总数216232211611110，9，b型AD突然左心功能不全，室性心律失常，上行主动脉造影发现主动脉瓣反流量相同，a型AD，上行主动脉附近内膜裂口，头臂，急症指征-AI，10，10 、急症特征的心包积液(血)、12、急症特征的主要分支为严重缺血，主要分支为伴有缺血的分支型动力型：真腔狭窄、凹陷静力型：内膜片剥离到分支开口或分支腔内从假腔分支的分支夹层，d :功率型s :静力型，13，左冠状动脉开口部有内膜片影， 冠状动脉影，14，冠状动脉影，15，头臂动脉影，16，肋间动脉影，17，腹腔干及肠系膜上动脉影，腹主动脉真腔塌陷闭塞，腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。18、肾动脉相关，右肾出假腔，19、I型AD、右肾动脉开口处可见内膜片，右肾灌流相对较差。 主动脉象鼻术后，降主动脉支架远端位于假腔，腹主动脉真腔闭塞，左肾动脉和左肾灌流极差。 TSGP前、腹主动脉(真腔)造影，TSGP后腹主动脉及其分支供血改善，20，腹主动脉真腔塌陷，分支动力型缺血，21，双侧髂总动脉附近段有内膜片、髂动脉病变，右髂动脉有真假两腔，22，主动脉壁内血肿(IMH )诊断发病机制：主动脉营养血管、 中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗透中膜层病理学特征：血肿在中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通，23、诊断主动脉壁内血肿(IMH )，病因：不明高血压主动脉粥样硬化的结缔组织疾病或遗传性疾病发生部位：降主动脉升主动脉前者多于后者，24、 主动脉壁内血肿(IMH )的诊断影像学检查方法： CT增强：首先MRI检查DSA :主动脉壁上显示不良影像学表现的主动脉壁的轮形或月牙形的增厚 5mmCT上内膜钙化的位移不明显的内膜片无血流灌流，25、主动脉壁内血肿(IMH )的鉴别诊断， 壁内血肿和典型夹层IMH血肿在中膜和外膜之间明显的内膜片无血流灌注主动脉壁轮廓和新月形肥厚动脉壁动态变化明显于AD，AD血液进入中膜，在中膜内1/3处剥离可见内膜片和内膜裂口的原发破裂口、再破裂口真伪“双腔”，交通常见真腔小，假腔小、26、主动脉壁内血肿(IMH )鉴别诊断、壁内血肿和典型解离、IMH、AD、27、主动脉壁内血肿(IMH )鉴别诊断、AD原发破裂、假腔血栓化时，鉴别困难，需进行动态观察。 第一个CT表示b型AD。2年后CT检查示夹层假腔血栓化，类似于壁内血肿。28、主动脉壁内血肿(IMH )鉴别诊断，壁内血肿和主动脉粥样硬化，壁内血肿主动脉壁环状或月牙状“增厚”5mm内壁在较光滑的CT上内膜钙化位常在临床上表现为急性主动脉综合征，主动脉粥样硬化主动脉壁不规则增厚的内壁不光滑充盈缺损， 多发小溃疡钙化增厚的主动脉壁内有好发部位病变多，临床无不连续症状，29、主动脉壁内血肿(IMH )鉴别诊断，伴主动脉管壁不规则增厚和多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。 主动脉弓下行部、下行主动脉远段及腹主动脉远段，双侧髂动脉显着，管壁新月形厚，内壁光滑，内膜钙化位错，弓下行部PAU，主动脉壁内血肿，动脉粥样硬化，30，主动脉穿透性溃疡(PAU )诊断，发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/内弹性板， 侵入中膜的病因：高血压粥样硬化，31主动脉穿通性溃疡(PAU )的诊断，临床特征： 60岁高龄男性伴高血压的动脉粥样硬化和钙化发生部位较多：大多为降主动脉，32，主动脉穿通性溃疡(PAU ) 的诊断影像学检查方法CT增强：优先MRI检查：动脉壁显示不及CTDSA :可合并局限性IMH治疗影像学表现壁存在性“充盈缺损”较深的“床间影”，并发血液外渗、纵隔血肿和心包出血等，33、主动脉穿透性溃疡(PAU )的诊断、不同形态的溃疡。 34、主动脉穿通性溃疡(PAU )鉴别诊断表明，PAU病变对局限形态可伴有多种不规则的IMH，AD病变范围广的真腔压迫更显着(真腔小，假腔大)伴有IMH，PAU和AD，联系： PAU可发展为AD 鉴别：35，主动脉穿通性溃疡(PAU )的诊断和鉴别，PAU主动脉腔外“床影”常伴有周围壁内血肿的大量血栓包围为假性动脉瘤，假性动脉瘤破裂口小，肿瘤腔大，周围血栓包围，PAU和假性动脉瘤，36， 主动脉穿通性溃疡(PAU )的诊断和鉴别PAU主动脉腔外“床影”多伴有周围壁内血肿，呈真性动脉瘤直径正常主动脉直径的1.5倍纺锤状，PAU和真性动脉瘤、37、Case1、IMH的吸收好转，38、Case2、IMH的进展，39、CT为降主动脉IMH侵入两侧胸腔，cau和真性动脉瘤、37、Case1、IMH的吸收好转IMH破裂，40，IMH吸收，AD进展破裂，男，突然胸背部剧痛，CT示a型IMH，腹主动脉肾动脉开口远达AD。Case4、41、IMH吸收、AD进展破裂8个月后，IMH吸收、腹主动脉AD所达范围同前，假腔增大，其内部形成血栓。Case4、42、08-10-6、IMH吸收、AD进展破裂、08-10-6、3年后，腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收，髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新内膜破裂口，假腔增大、肿胀扩张、破裂、巨大后腹膜血肿。Case4、43、主动脉起始部指溃疡、主动脉壁偏心性“增厚”、IMH形成、Case5、半个月后复查、溃疡和IMH无明显变化，无变化。44、Case6、PAU进展.45、PAU进展形成夹层，男，43岁，因突然胸背痛入院，CT表现： b型IMH主动脉PAU (红)，3 d后再次胸腹痛，双下肢截瘫。 CT检查示降主动脉PAU进展为AD(B型)、f :假腔、内膜原发破裂、原PAU。 左侧肋间动脉广泛相关，未见显影。 46、Case7、PAU进行形成假性动脉瘤，47、降低主动脉溃疡，可伴有外膜下血肿破裂。 PAU破裂，Case8，Case9，48，Case11，PAU形成真性动脉瘤，Case10，49，IMH的预后和治疗策略，预后：慢性：一般病情稳定或自然吸收急性：发生约30%主动脉破裂，上行主动脉多于下行主动脉治疗策略：尽量保守治疗，紧密接触早期介入或手术治疗：胸腔或心包积液进行性增加伴PAU持续或复发疼痛者破裂倾向者，50，PAU的预后和治疗策略，