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非手术科室质量与安全管理指标统计分析（ 科室 月份）序号指标内容备 注 1科室运行(1)门诊人次： （2）出院人数： （3）总收入： 元，（4）转科转院人数： 人（5）药占比： ；（6）实际床位数： ；床位使用率： ；（7）出院患者平均住院日： 天；去年同期平均住院日： 天2医疗质量与安全（1）危重患者抢救成功率： ；质控指标：85%（2）入、出院诊断符合率： 质控指标：95（3）住院时间超30天患者例数： 。（4）医疗安全不良事件发生例数 ;上报例数 ；3病案质量病案总数： ；甲级病案率 ；甲级病案率质控指标：90病案首页主要诊断正确率： ；首页各项信息正确率： ；出院病历2个工作日归档率 ；质控指标：954合理用药监测指标（1）住院患者抗菌药物使用率 %；质控指标： （2）抗菌药物使用强度 DDD；质控指标： （3） 微生物检验样本送检率 %；5医院感染控制质量监测指标（1）呼吸机相关肺炎发病率 %（2）留置导尿管相关泌外系感染发病率 %（3）血管导管相关血流感染率 %（4）手卫生洗手依从性： 质控指标：95（5）手卫生洗手正确性： 质控指标：956患者安全监测指标（1）因用药错误导致患者死亡发生率 %（2）输血人数： 发生输血反应人数： 输血反应发生率： （3）发生输液反应人数： （4）医源性气胸发生率 %（5）医源性意外穿刺伤发生率 %7重点疾病病种名称总例数死亡例数超30天住院例数平均住院日（1）（2）（3）（4）8单病种质量监测指标病种名称总例数符合监测指标例数平均住院日（1）（2）（3）（4）9临床路径管理（1）病种名称 ，开展 例，入组率 %。完成率 %（2）病种名称 ，开展 例，入组率 %。完成率 %（3）病种名称 ，开展 例，入组率 %。完成率 %10其他指标分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有： 其他指标均控制在核定标准内。1、 指标分析：存在问题：改进措施：2、 指标分析存在问题：改进措施：PDCA案例：1、住院抗生素比分析 内三科1-7月份住院抗生素比例（核定标准=29%）月份1月2月3月4月5月6月7月住院抗生素比%27.5926.3624.4623.0825.4125.7830.03内三科1-7月份抗生素应用折线图存在问题：数据显示7月份住院病人抗生素比有上升趋势，今年首次超标1.03个百分点。原因是近几月科室严格控制病人住院费用及药占比，导致抗菌素在药品中的比例相对升高。 改进措施：上级医师加强对合理使用抗生素的监管。科主任（签名）： 质控员（签名）： 填表日期： 年 月
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