急诊抗生素应用.pptx

急诊抗生素应用,急诊抗生素应用,急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位。肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性),急诊科医师面对的难点,面对大量社区获得性感染(CAI)：如何分层识别高危人群面对大量的医院获得性感染(HAI)：如何识别严重感染如何推断病原体和耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法,急诊科常见的感染性疾病,急诊“社区获得性感染”的原则-开始就要正确,急诊抗感染的诊疗思路,第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理,病人是否“感染,临床征象：发热，皮疹，白细胞变化，胸痛，腹痛部位:红肿热痛，呼吸道症状，腹部症状，中枢神经系统，其他,微生物种类,细菌需氧G+球菌需氧G-杆菌厌氧菌病毒真菌支原体立克次体衣原体原虫,临床特点脓点儿出血点休克部位呼吸道消化道泌尿系皮肤,第三步病情严重程度的评价,社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分临床指标分值意识障碍1血尿素氮7mmol/L(19mg/L)1呼吸频率30次/分1收缩压90mmHg或舒张压60mmHg1年龄65岁,急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择,CURB-65评分分值死亡率（%）建议000.6低危，院外治疗12.726.8短期住院，或密切观察下院外治疗3144或527.8重症肺炎，住院或ICU治疗,评分标准,第四步初始经验治疗,怀疑感染存在时，立即应用抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌广谱抗生素使用在前立即进行细菌学检查，并及时调整为目标治疗有重症可能性时，应用强有力的抗生素,不同严重程度的感染相关策略,危重起始充分治疗起始1H之内扼杀在摇篮中充分正确、足量范围广：涵盖可能的各种微生物药量够：任何时刻药物都在有效浓度之上足时间：直至杀死最后一个细菌轻中度及时4小时之内安全不良反应小广谱覆盖可能的病原体适量使用应该使用的剂量和时间,常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱,第五步初始经验治疗的评价和处理,治疗72h疗效评价患者一般状况、生化检查、胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？.,常用抗生素,“经得起时间考验的”抗生素有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜,1.氨基糖甙类,杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要机械通气丁胺卡那霉素0.4静脉,2.内酰胺类,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢：头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）头孢他定抗绿脓杆菌，抗G+差代头孢：头孢匹罗/比肟兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,3.非典型内酰胺类,氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物TMP/SMX、替门汀头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,4.喹诺酮类,大多G+、G-菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用,5.大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,6.甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌,7.抗真菌药物二性霉素B,抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（46h以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于12h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要,抗厌氧菌抗生素应用,可选择甲硝唑、克林霉素、BL/BLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势甲硝唑(￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用,G-菌败血症,可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌较好的选择包括代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星,假单孢菌感染,抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。,严重肠杆菌感染,避免使用代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物,耐药G+球菌抗生素治疗,耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768272/2g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法,细菌性脑膜炎,应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G-菌有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用23天关于激素问题目前尚有争议,中性粒细胞减少患者,寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成,中性粒细胞减少患者出现发热,大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过38.3或腋温超过38持续1h就有意义应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素方案：抗假单胞菌-内酰胺类如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素；有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数100者应避免使用；血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素,国外指南的推荐,我国指南的推荐,常见抗感染药物主要不良反应,多重耐药菌的管理,1.多重耐药菌的定义2.应对多重耐药菌，我们如何做,一、多重耐药细菌的定义,多重耐药细菌（multi-drugresistantbacteria,MDR）指细菌对常用抗菌药物主要分类中的3类或以上耐药。抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类,广泛耐药细菌（extensivelydrugresistant,XDR）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。泛耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR）泛耐药细菌指细菌对所有分类常用抗菌药物全部耐药。,临床具体耐药细菌的定义标准,耐药肠杆菌科细菌的定义标准肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL。肠杆菌科细菌对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR，也就是我们常说的CRE。,肠杆菌科细菌,肠杆菌属阴沟；产气,埃希菌属大肠杆菌,志贺菌属,沙门菌属,沙雷菌属粘质沙雷,枸橼酸杆菌属,克雷伯菌属肺克,变形杆菌属普通；奇异,摩根菌属摩氏摩根菌,耐药铜绿假单胞菌的定义标准,具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）4.氨基糖苷类（阿米卡星）5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）15类中3类耐药的细菌为MDR；,耐药鲍曼不动杆菌的定义标准对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。4.氨基糖苷类（阿米卡星）。5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。15类中3类耐药的细菌为MDR；,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA。MRSA被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位(获得性免疫缺陷综合征、乙型肝炎),耐药肠球菌的定义标准肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，为MDR。肠球菌对万古霉素耐药为VRE。,应对多重耐药菌，我们如何做？,我国控制耐药菌感染的措施,1.04年抗菌药物指导原则2.08年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知。3.09年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知4.09年卫生部发布加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知。5.11年卫生部颁发多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）,宁波李惠利医院院常见的多重耐药菌：,我院常见的多重耐药菌：1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）3.耐万古霉素肠球菌（VRE）4.多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）5.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）6.产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌,如何做？,1.临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果（通过纸质、电子化验单或收到院感科所发邮件发现多重耐药菌），微生物实验室检测到多重耐药菌，并及时发出书面报告，在报告单上表明“多重耐药菌,请注意隔离。2.责任医生开出“接触隔离”医嘱（有条件最好单间隔离，无条件床边隔离），并作好多重耐药菌的交班工作。3、责任护士填写李惠利医院多重耐药菌感染病例登记表,4.病历本上贴三角形接触隔离图案病人床头卡和腕带上贴椭圆形接触隔离标识。5.接触病人及周边环境做好手卫生。,6、仪器设备专用，达不到专用应每次用后用500mgL含氯消毒剂（75%乙醇）擦拭。7.周围物品、环境和医疗器械表面，每天用500mgL含氯消毒剂（75%乙醇）擦拭.8、做好病人的转科及检查的交接工作，该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。,9、注意抗菌药物的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果合理使用抗菌药物，减少和延缓耐药菌的产生。10、做好病人家属的宣教工作，并嘱探视者严格洗手或手消毒。11、病人症状消失，送检标本未培养出MDROs，医生停“接触隔离”医嘱。12、病人转出后的房间进行终末消毒。,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:112,我国耐药形式严峻,我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,回本溯源:诊疗感染性疾病的立足点：生物圈的轮回,1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.,挽救生命,从容应对，挽救生命:始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症患者的治疗方案,1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.,细菌-患者：是否危及生命细菌-药物：是否存在MDR感染风险药物-患者：是否依循PK/PD的原理用药,关注一：是否危及生命,CAP和HAP患者风险评估根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎,临床常用评分标准,1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.,临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,YandiolaPPE,etal.CHEST2009;135:15721579,遵循指南和不遵循指南在住院死亡率和平均住院时间上的差异,重症肺炎(ICU)的标准,主要标准气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物次要标准呼吸频率30次/分PaO2/FiO2250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN20mg/dl，7mmol/l）白细胞减少症（WBC4000/ul）血小板减少症（PLT100,000/ul）低体温（中心体温36度）低血压，需要积极的液体复苏,诊断标准：A.满足一主要标准B满足三条次要标准,诊断标准：A.满足一主要标准B满足三条次要标准,LiapikouA，etal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:37785,重症CAP标准与预测入住ICU的联系,根据重症肺炎的标准能够较好的把握和指导重症肺炎病人入住ICU。,LiapikouA，etal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:37785,联合重症CAP标准和其他评分系统能够对30天死亡率做出较好预测。,30天病死率与APACHEII评分的关系(N=577),（可评价例数=129）,2011刘又宁中国16家大型教学医院HAP临床调查,30天病死率与CURB-65评分的关系（N=580）,（可评价例数=128）,APACHE评分可以比较准确地预判HAP患者的预后，URB-65对危重HAP患者的预后判断能力不如APACHE评分。,2011刘又宁中国16家大型教学医院HAP临床调查,评分系统的临床意义,评估肺炎严重程度、合并症的存在、是否入住ICU和预测死亡率；治疗的分层：轻度在门诊，中度住院，重度进ICU治疗；帮助合理选择经验型抗生素的使用；决定多种不同辅助治疗的需要：机械通气、血管活性药物的应用、肾的替代治疗。,血液中的细菌负荷定量的检测,应用的理由：定性和定量在HIV和乙肝等传染病中广泛应用，但在细菌性感染中鲜见；最近通过检测全血中肺炎球菌DNA定量的方法，发现比血培养高2倍的敏感性，近100%的特异性；,细菌负荷的高低（拷贝数量/ml）是休克和死亡危险的强烈预测因子,RelloJ,etal.Chest2009;136;832-840,CritCareMed2010;38Suppl.:S656S662,全血肺炎链球菌和其他细菌负荷定量的测定有希望成为一个显著意义的、全新的临床诊断和预后判断的工具；负荷影响临床结果的观察，挑战当前脓毒症和多器官系定量细菌统衰竭是一个过度的宿主反应，而不是与细菌因素相联系的概念。,尽管全血细菌负荷定量的临床应用仍有待进一步研究的确认，但全血肺炎链球菌和其他细菌负荷定量的测定有希望成为一个显著意义的、全新的临床诊断和预后判断的工具。,血液细菌负荷定量检测的临床意义,有希望快速明确病原学的诊断减少不适当广谱抗生素的使用对经验性抗生素治疗的理念带来革命,重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗,起始经验性广谱抗生素的充分治疗,1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2.NiedermanMS.CurrentOpinioninCriticalCare2006,12:4524573.蔡少华.中国药物应用与监测.2007;2:1-4,1,2,定向窄谱治疗,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗,包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,关注二：是否存在MDR感染风险,MDR致病菌感染危害严重,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响,患者百分比(%),MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率,PMIC增加左图：Cl的增加同AUC、T1/2和TMIC的减少相联系。,JoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare2011,15:R206,Therapeuticdrugmonitoringofbeta-lactamsincriticallyillpatients:proofofconcept,在脓毒症的开始阶段，Vd和CL通常增加，抗生素剂量必须调整通过对危重患者，包括MODS的blactam抗生素的治疗监控(TDM)发现：在治疗的开始阶段，70%的患者没有达到适当的抗生素治疗浓度，50.4%的患者需要增加剂量，23.7%需要减少,RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339,低蛋白血症对抗生素Vd、CL和t1/2的影响,低蛋白血症会导致抗生素Vd增大，CL增加和t1/2缩短，从而导致药物浓度降低,低蛋白血症时，高蛋白结合抗生素的推荐剂量,增加初始剂量,增加给药次数,增加的肾清除率vs降低抗生素浓度,按照理化溶解特性,水溶性抗生素：优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度.分布容积（volumeofdistribution，Vd)等于细胞外水，通常符合分布于0.1L/kg和0.3L/kg之间脂溶性抗生素:能够通过脂质细胞膜，分布细胞内和进入脂肪组织脂溶性抗生素Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例,MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:12101220TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324,抗生素的最初负荷剂量,最初24h首次剂量-负荷剂量(LD)：单独依赖于药物的Vd(LD=VdCt（目标药物浓度）)，与肝、肾功能无关，应该高于常规的标准剂量；原因：出现稀释效应或第三间隙现象：毛细血管渗漏和液体复苏，使细胞外液容积扩大，扩大了抗生素的Vd和CL，出现稀释效应或第三间隙现象，当使用标准抗生素LD时，Ct可能被减少；对水溶性抗生素有较大的影响：-lactams、glycopeptides、aminoglycosides。,MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:12101220TulienTextoris,etal.EurJAnaesthesiol2011;28:318-324,微生物接种效果对抗生素剂量的影响,在一些情况下，微生物的抗药性是由酶介导的，该酶可以改变抗生素的分子结构，使其失活。这会导致接种体效果的发生：与处理较少的细菌相比，当处理较多的细菌时，原本敏感的抗生素的效力下降。所需处理的细菌越多，能对抗生素造成破坏的酶越多，则达到预期效果所需的抗生素的量也就越大。细菌繁殖很快，一般在2-3h内增加1倍；MIC增加是和细菌浓度的增加相关:哌拉西林抗绿脓杆菌的MIC在细菌浓度为10-