急性心梗心律失常风暴

急性冠脉综合征室性心律失常风暴TheVentricularArrhythmiaStormsofACS,南京医科大学第一附属医院江苏心血管病临床医学中心曹克将,心律失常风暴定义,电风暴：24h内心律失常发作三次(室性心律失常风暴如室速或室颤)在二级预防试验中显示电风暴发生率10-20Europace2005:7:184-192HeartRhythm2007:4:1395-1402,室性心律失常风暴可能原因,心律失常基质(缺血、通道病、低K+、结构异常等)高交感活性(交感风暴),高交感活性在电风暴中作用,不论何种心律失常基质，电风暴中都有高交感活性参与高交感活性诱发AMI、HF高交感活性诱发通道疾病、低血钾、类AAD所致电风暴，因此电风暴又称交感风暴,高交感活性促发电风暴机制,加重病态心肌复极离散加重细胞外钾转移，造成低钾反应，加重复极离散增加ICa-L和细胞内钙超载,诱发触发活性,交感激活的电生理作用(对正常心肌细胞),增加ICa-L电流增加Ikr电流Iks电流增加ICl(Ca)电流产生电生理效应增加Ik缩短APD，增加ICa-L延长APD综合效应APD缩短，不应期离散降低对正常心肌为非致心律失常源性,交感激活的电生理作用(对MI/缺血性心肌细胞),心肌缺血Iks下调(分布外膜、内膜下)、Iks电流交感刺激逆转Iks下调，使Iks电流加大，APD90缩短，但对M细胞Ikr无影响，造成不应期离散加大,促心律失常效应交感刺激对MI促心律失常效应与LQT1相似，LQT1者先天性Iks下调，交感激活诱发TdP，MI者后天性Iks下调，交感也激发TdP，二者阻滞剂都有良好预防效应,交感活性促心律失常实验依据,正常心脏(狗)应用Chromanol293B灌注(选择性Iks阻滞剂)，所有心室肌APD90都延长，QT间期延长，不表现宽大T波，不诱发TdP在Chromanol293B灌注过程中滴加异丙肾素，内膜外膜下心肌ADP90缩短，中层M细胞APD90不变，造成宽大T波，复极离散加大,自发出现TdP高交感活性、异丙肾上素对病态心肌可致心律失常,交感激活对Iks阻滞反向调节,(1)交感激活对LQT1的QT间期反向调节，随HR增加，QT间期延长，复极离散加大(2)交感激活对三种钾通道阻滞反应不同,ACS所致电风暴,STEMIVT/VF发生率10，NSTEMIVT/VF发生率2，电风暴发生在AMI48h内STEMI外膜下和周围存活心肌：ICa-L峰流下降INa降低，AP振幅、上升速率下降Ito降低肌细胞间裂隙传导障碍ADP延长，复极均质性，各异向传导紊乱,急性心梗合并室性心律失常风暴,20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同时合并有心功能不全，则死亡率更高。但近20年急性心肌梗死患者住院和远期生存率明显改善，死亡率大大地降低：大约16%(1970s末-1980s初)8%-10%(1990s初),急性心梗合并心律失常,有研究表明:AMI在24小时内,大约90%有心律失常大约25%有传导障碍AMI在第一小时内,VF发生率为4.5%EmergeMedClinNorthAm.2005;23(4),急性心梗合并室性心律失常,AMI患者室性心律失常室性心律失常在急性心梗患者中最常见，包括：室早、室速、室扑和室颤，后者最易发生电风暴现象,急性心梗合并室性心律失常风暴,非持续性室性心动过速AMI患者易发生nSVT(6-40%)，发病后24-48h内不增加猝死的死亡率，有报道3年的总死亡率在有nSVT患者和无nSVT患者中分别为33%和15%；前壁和下壁AMI的发生率相当,急性心梗合并室性心律失常风暴,持续性室性心动过速AMI后48h内发生率较低，多见于广泛前壁心梗单形性VT在AMI中发生率为0.3-2.8%,头48h内发生者在以后的随访中常有复发；在慢性CHD中十分常见，梗死后1年发生率可达3-5%伴心功能不全者(室壁瘤)发生率更高多形性VT多见于ACS和再灌注损伤，少数有报道可见于冠状动脉痉挛，有时可表现为TDP,急性心梗合并室性心律失常风暴,心室扑动和心室颤动(VF)CCU监护中4-8%的AMI患者可出现VF，在前壁和下壁AMI患者发生率相当，但在非Q波患者中罕见，60%发生在AMI4h内，80%发生在发病12h内；继发性VF多伴发在左心衰和心源性休克患者中,A：心梗前心电图；B：心梗后两天心电图；C：心梗后第二天心电图显示RBBB；D：心梗后出现室性心律失常风暴,Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:ResultsfromGUSTO-IIItrial,Background:Inmanypatients,ventriculararrhythmiaswilldevelopearlyafterAMI.Tostudytheincidence,timing,andoutcomesofthepatientsintheinternationalGlobalUtilizationofStreptokinaseandTPAforOccludedCoronaryArteries(GUSTO)-IIItrialMethodsToidentifyindependentpredictorsofinhospitalVFandVTTocompare30-dayand1-yearmortalityratesofpatientswith(n=1121:VT=519;VF=410;VT+VF=192)andwithout(n=13921)arrhymiasAl-Khatibetal.AmHeartJ,2003;145:515-21,Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:ResultsfromGUSTO-IIItrial,Results:The30-daymortalityratewas31%inpatientswithVFThe30-daymortalityratewas24%inpatientswithVTThe30-daymortalityratewas44%inpatientswithVT+VFThe30-daymortalityratewas6%inpatientswithneither(p=.001)The1-yearmortalityrateswere34%,29%,49%,and9%(p=.001)The30-dayand1-yearmortalityrateswerehigherforpatientswithlateversusearlyarrhythmiasConclusions:Despitethrombolysis,VT/VFareassociatedwithhigher30-dayand1-yearmortalityratesafterAMI,particularlywhenoccurringlaterduringtheinitialhospitalizationAl-Khatibetal.AmHeartJ,2003;145:515-21,Reperfusionarrhythmias,Despiteearlyrecanalizationofanoccludedinfarct-relatedartery,myocardialreperfusionmayremainimpairedduetomicrovascu-larinjury.Reperfusionarrhythmiasmayindicatesuccessfulmi-crovascularreperfusioninpatientswithAMIreceivingPCIReperfusionarrhythmiasinclude:Acceleratedidioventricularrhythm,MultifocalventricularprematurebeatsVentriculartachycardia(VT)Ventricularfibrillation(VF)ReubenIlia,etal.CoronAeteryDis2003;14;439-441,Reperfusionarrhythmias,Manytrialsofintravenousthrombolyticagentshavenotdemons-tratedanyincreaseinlife-threateningventriculararrhythmias-Arrhythmiasdonotappeartobevalidmarkerofsuccessfulre-perfusioninpatientswithAMIreceivingthrombolysisHDMcKennaetal.IntJCardiol1990;29:205-213Multicentertrails:EuropeanCooperativetrail,ISIS-2,andGISSIreportedsignificantdecreasesintheoccurrenceofventricularfib-rillationduringthehospitalperiodinthosepatientsreceivingthrombolytictherapyRAKloner.JAmCollCardiol1993;21:537-545,冠脉痉挛致室性心律失常风暴,发生在冠脉正常、轻度或重度狭窄的冠脉痉挛可致室性心律失常风暴：室性心律失常多数为VF室性心律失常少数为多形性室速或建立在AV-B基础上的TdP冠脉痉挛极少导致单形性室速,冠脉痉挛致室性心律失常风暴,16例伴有心律失常的CAS患者(南医大一附院)6例有缓慢性心律失常12例有快速性室性心律失常(4例VF，2例sVT)5例出现电风暴，其中1例死亡，其中2例TdP风暴是在III度AV-B基础上王萌等，中华心律失常学杂志，13卷：258-261,室性心律失常的风暴治疗,静注胺碘酮用于不能应用受体阻滞剂者(如低排、心衰)受体阻滞剂不能控制者加用胺碘酮胺碘酮150mg静注，可重复多次，直到VT/VF控制电风暴远期治疗无论ICD植入或未植入者，多数采用阻滞剂与胺碘酮联合治疗也有试用消融治疗尽可能从病因着手纠正低钾、低血镁胸交感N截除重建冠脉血运室壁瘤切除,室性心律失常的风暴治疗,电风暴者都应补钾、补镁血钾应维持在4.5mM/L血镁即使正常者，补镁也能获得好反应应用受体阻滞剂只要没有阻滞剂禁忌症，电风暴首选阻滞剂治疗急性期静注艾司洛尔0.5mg/kg/1min静注，0.05-0.2mg/kg/min静滴，或美托洛尔2.5-5mg/2min静注,“”,室性心律失常风暴的风暴治疗,他汀强化治疗，阿托伐他汀80mg/dICD植入者降低VT/VF复发风险40从38降为21CurrProllCardiol2007;32:501-46,室性心律失常风暴的治疗,缺血性心脏病室速推荐使用的药物：胺碘酮索他洛尔-blocker联合治疗：amiodaron+-blocker不推荐使用Ic类抗心律失常药ICD最为有效,冠脉痉挛致室性心律失常风暴治疗,主要治疗是针对冠状动脉痉挛本身非二氢吡啶类钙拮抗剂：合心爽-最大耐受剂量硝酸脂类药物针对室性心律失常治疗电复律或抗心律失常药物针对管状动脉病变的治疗不主张应用-blocker,AMI时冠脉内注射Verapamil治疗再灌注性心律失常,Intracoronaryadministrationofverapamilcansafelyterminatereperfusioninducedventriculartachyarrhythmiasinarapidmanner.However,thiseffectwasnotseenforreperfusioninducedVFChest.2004;126(3):702-708,冠心病室颤风暴的导管消融,德国Bnsch等报道4例急性心梗后VT/VF成功导管消融：PatientsPat.1:pVT/VFatday7afterAMIandemergencybypassPat.2:pVT/inces.VF3daysafterAMIand1dayafterPTCAPat.3:pVT/inces.VFafterAMIandafterPTCA/CABGPat.4:VFday5afterAMIand1dayafterPTCAAllVentricularpVT/VFtriggeredbyVPBswithRBBBmorphologyLVmappingActivationmapping(earliestactivation,low-amplitudepotentialsandPurkinjepotential)in3pats;pacemappingin1pat.BnschDetal.Circulation2003;108:3011-3016,冠心病室颤风暴的导管消融,RadiofrequencyablationRFablationofthetriggeringVPBswasperformedinleftventricle.Noepisodeofventriculartachycardia/fibrillationfor3