肾癌(病理)ppt课件VIP

.,肾细胞癌,北京大学医学部病理学系北京大学第三医院病理科郑杰,.,ComparisonwithProstateCancerinUS,.,一、肾癌的病理学分类,.,RenalCellTumorsClassification,.,病理分类：肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌嫌色细胞癌集合管癌未分化癌其它肾透明细胞癌组织发生：近端肾小管上皮细胞,肾细胞癌(renalcellcarcinoma),.,肾透明细胞癌,肾透明细胞癌病理特点：常位于肾一极，切面黄色或五彩状，境界请细胞富含类脂，因而制片后胞浆呈透明状，有些细胞胞浆也可呈红染颗粒状（颗粒细胞癌）癌细胞呈巢索状、腺样、乳头状排列，常有出血、坏死,.,.,肾母细胞瘤,.,肾母细胞瘤,.,.,.,Fuhrman肾细胞癌的组织学分级I级：细胞核一致，圆形，10微米，无核仁II级：细胞核略不规则，15微米，偶见核仁III级：细胞核不规则，20微米，可见大核仁IV级：细胞怪异或多核，20微米，可见明显的大核仁，分裂像易见,.,.,.,.,.,生物学特性,中老年好发；因血管丰富，可早期血行转移至肺、骨，也可直接蔓延或经淋巴道转移,.,VHL相关肾癌,.,遗传性乳头状肾细胞癌,.,病例1：病史及临床资料,患者男性，31岁。患者一个月前因头痛，呕吐一周在当地医院检查，发现小脑及左肾各有一占位性病变，在外院行小脑肿物切除术，术后病理为血管母细胞瘤。既往史：20年前发现双侧附睾有大小不等的结节，未见明显长大。家族史：父亲因肾癌肺转移死亡。检查：双侧附睾，可触及大小不等数个类圆形肿物，轻触疼。B超：左侧附睾有直径2.5cm肿物，右侧附睾有直径1.8cm肿物，囊实性，其内回声不均，实性区血流信号丰富。CT：左肾上极有一直经5cm占位，胰腺多发低密度灶，考虑胰腺囊肿。,.,病理学检查,送检左肾上极可见一大小5cm4cm4cm肿物，灰黄色，累及肾被膜，未累及肾盂。左附睾头部见一大小2cm1.3cm1cm肿物，囊实性，囊性区内容已流失，囊壁厚0.1cm0.5cm，实性区灰黄色。右附睾大小7cm1.5cm1.5cm，切面见多个结节，灰黄、灰粉色。显微镜观察：肾脏肿瘤细胞呈多角形，胞质透明，核较小。附睾肿瘤有三种基本结构：扩张的导管和小囊肿，囊壁由纤维结缔组织构成，被覆扁平或低立方上皮，腔内可见嗜酸性物质，PAS染色阳性。有较多的乳头形成突入囊腔，乳头以纤维血管间质为轴心，单层或双层立方形或柱状上皮被覆，表面有纤毛，瘤细胞胞质嗜酸性或透明，胞质内可见空泡，胞界清楚。细胞核无异形性，位于细胞的基底部，圆形或卵圆形，有时呈泡状核，核膜厚，通常有一个核仁。致密的纤维性间质，可伴玻璃样变性及炎细胞浸润，炎细胞包括淋巴细胞和组织细胞。,.,肾透明细胞癌,.,附睾乳头状囊腺瘤,.,附睾乳头状囊腺瘤,.,小脑血管母细胞瘤,.,病理诊断,VonHipppel-Lindau(VHL)综合征，左肾透明细胞癌，双侧附睾乳头状囊腺瘤。,.,诊断及鉴别诊断要点,VHL综合征：常染色体显性遗传性疾病，是由于3号染色体2区5带第5亚带的肿瘤抑制基因的缺失或突变所致。良性或恶性肿瘤，包括中枢神经系统及视网膜的血管母细胞瘤；肾囊肿及肾细胞癌；胰腺及肝的囊肿；嗜铬细胞瘤；附睾（男）及阔韧带（女）乳头状囊腺瘤等。VHL根据是否有嗜铬细胞瘤分为VHL-I型和VHL-II型。VHL-I型不包括嗜铬细胞瘤；VHL-II型伴有嗜铬细胞瘤，又可分2种：VHL-IIA型包括嗜铬细胞瘤、视网膜或中枢神经系统的血管母细胞瘤、胰腺或肾囊肿或肿瘤；VHL-IIB型：包括嗜铬细胞瘤，视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤；不包括胰腺或肾的囊肿或肿瘤等。VHL综合征的诊断标准：有视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤的家族史，当出现任何一个血管母细胞瘤或内脏病变即可做出VHL的诊断。对于没有明确的家族史，当出现该两部位血管母细胞瘤或1个部位血管母细胞瘤加上1个内脏病变也可做出VHL的诊断。,.,VHL综合征的遗传学,VHL基因位于3p25.53个外显子，根据外显子2是否存在，有2个mRNA异构体。肿瘤的发生是由于细胞内野生型等位基因的缺失、失活。VHL家族100%有胚系突变。大部分VHL-型家族为错义突变；VHL-型有基因的缺失或prematuretermination突变。,.,病例2：病史及临床资料,患者女性，25岁，七个月前体检发现左肾囊肿。影像学检查提示左肾囊肿。术中见左肾上极直径约3cm的囊性肿物，行囊肿单纯切除。,.,肉眼和镜下特点,大体检查：囊壁组织2块，大小分别为：2.5cm1cm0.2cm和2cm1cm0.1cm。两侧面光滑。囊壁一侧被覆胞质透明的立方细胞，囊壁内也可见灶状分布的胞质透明的细胞，细胞核呈小圆形，染色质细腻，未见核分裂像）。,.,囊性肾细胞癌,约占肾细胞癌的3.5%，常为分化好的低分级（96%）、低分期（89%）的肾细胞癌。此肿瘤仅70%可由术前影像学检查诊断。预后好（生存率：一年95%；三年89.7%；三年以上84.4%），尤其是源于肾囊肿的囊性肾细胞癌，尚未发现因癌死亡者，但术前诊断困难。,.,囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润,.,囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润,.,囊壁內透明细胞CK阳性,.,囊壁內透明细胞Vimentin阳性,.,辅助检查结果：AE1/AE3（+），VIM（+）CD68（-）病理诊断：囊性肾细胞癌,.,诊断及鉴别诊断要点,囊性肾细胞癌（Cysticrenalcellcarcinoma）是肾细胞癌中的特殊类型，常呈多房性，囊壁由致密结缔组织构成，囊内衬覆透明细胞，有时脱落，极易漏诊。可由肾囊肿恶变而来，有的则为透明性肾细胞癌的特殊类型，两者的形态相同，有多年的肾囊肿的历史或多发性肾囊肿中的部分恶变，方能证明为肾囊肿恶变而来。需要和一下疾病鉴别：1透明性肾细胞癌囊性变：透明性肾细胞癌的背景上，癌组织液化坏死形成液性区，无囊壁形成，在囊性变周围总能见到残留的实性癌组织2肾囊肿壁的组织细胞反应：肾囊肿常因炎症反应而有组织细胞和泡沫细胞浸润，但这种细胞CK阴性，而CD68阳性。,.,乳头状肾细胞癌,.,集合管癌,.,集合管癌，预后差约1/3诊断时已有转移转移至骨为成骨性2/3诊断后2年内死亡,.,年龄17-82岁（平均53岁）预后较好，仅有1例转移的报告,.,ChromophobeRCC,.,病例3：病史及临床资料,患者男性，58岁，曾右扁桃体活检病理诊断为恶性黑色素瘤，现查体发现右肾区巨大肿物，腹膜后淋巴结怀疑转移，高血压。行右肾肿物切除。,.,肉眼及镜下特点,大体检查：肿物大小15cm15cm13cm，肿瘤累及大部分肾组织，切面黄褐色，有多处坏死。光镜检查：肿瘤细胞排列成索状和实性巢状，并被纤细的纤维血管索分隔,肿瘤细胞染色质细腻，核周空晕明显，肿瘤细胞膜较厚，界线清楚类似植物细胞，部分区域呈肉瘤样。电镜观察：可见桥粒样连接，一些细胞可见刷状微绒毛。在肿瘤细胞和间质间可见基底膜样物，最重要及具有诊断意义的是绝大多数细胞具有胞质内多少不等的微囊泡，大小从100nm到350nm不等，有膜包裹，有些微囊内包含小微囊及糖原颗粒，少数还包裹色深均质物，类似溶酶体。,.,肿瘤细胞胞膜清楚，胞质嗜酸,.,核周透明区明显，间质为纤细的纤维血管,.,肉瘤样成分为纤维肉瘤,.,Hale胶体铁染色，嫌色细胞癌阳性,.,免疫组化染色：AE1/AE3（+）CK7（+）vimentin-组织化学染色：胶体铁染色阳性病理诊断：肾嫌色细胞癌肉瘤样变,.,诊断及鉴别诊断要点,肾的肉瘤样癌见于各种类型肾癌，不是一个独立的组织学类型：肾的透明细胞癌（8%）、乳头状癌（3%）、嫌色细胞癌（9%）、集合管癌（29%）及不能分型的肾癌（11%。多见于老年人（中位年龄为60岁），男性稍多（男：女为1.6:1）。发现时往往肿瘤较大，临床分期较高，病变进展快，预后差。肾的肉瘤样癌形态可以多种多样，其中最常见的是纤维肉瘤样、未分化肉瘤样、横纹肌样瘤，少见的是软骨肉瘤样和成骨肉瘤样等。镜下癌与肉瘤样成分无过渡现象，分界清楚，癌结节可位于肉瘤样区域内;肉瘤样区常见坏死。免疫组织化学：肉瘤样区域角蛋白上皮膜抗原灶状或弥漫阳性，有时Vimentin阳性，而肌源性标记物、S-100和CD34阴性。电镜：肉瘤样区域可见桥粒、微绒毛及基底膜等上皮分化的特点。肾嫌色细胞癌预后较好，但肉瘤样变者预后极差。,.,Oncocytoma,.,OncocytomaorChromophobeRCC,.,OncocytomaorChromophobeRCC,.,A:ChromophobeRCC/OncocytomaB:PapillaryRCCC:WilmsTumorD&E:ClearCellRCC,GlobalGenotypingof70CasesofKidneyTumorsBycDNAMicroarray,.,RenalMedullaryCarcinoma,RaremalignancyAssociatedwithsicklecelltraitYoungpatientsEssentiallyLethal（POMS15W）Nomolecularstudyreported,.,.,ImmunostainginRenalMedullaryCarcinoma,CK19TopoIIa,.,二、肾癌转移,636例转移性肾癌的尸检：肺75%骨40%肝40%软组织34%胸膜31%肾上腺22%心脏16%脑15%肾脏14%甲状腺13%腹膜10%GI9%GU8%胰腺8%皮肤4%脾脏2%,.,.,MCUP原发肿瘤位置,最常见部位：胰、肺、肾、结直肠男女均有较高比例的双原发癌,.,MCUP原发肿瘤位置,骨转移：肺、乳腺、泌尿生殖道（包括肾和前列腺）肝转移：结直肠、肺、乳腺、胰胆管癌眼原发性恶性黑色素瘤脑转移：肺、乳腺、GI多见卵巢、前列腺、胰胆管癌少见多数病人存活3-11个月肺转移：区别原发性肺癌与转移癌困难重要性在于鉴定易于化疗和/或内分泌治疗的乳腺癌和前列腺癌（1/3的转移癌对性激素阻断剂有反映）,.,CK7pos,CK20pos:Urothelial,Pancreatic,OvarianMucinous,StomachCK7pos,CK20neg:Lung,Breast,Ovary(non-mucinous),Endometrial,Mesothelial,Pancreaticobiliary,Stomach,Smallbowel,ThyroidCK7neg,CK20pos:Colon,Duodenal/Ampullary，StomachCK7neg,CK20neg:Lungsquamous,Hepatoma,Kidney,Prostate,Stomach,MetCa:CK7and20(Wang1995),.,Cytokeratin(AE1/AE3)Imperfect“firstline”epithelialscreen:notatrue“Pankeratin”Neg:Hepatoma,Seminoma,someRenalcell,Adrenal,Prostate,someCarcinoid&IsletCell,MetCa:UsefulAbs,AE1/AE3negHepatoma,AE1/AE3posLungca,AE1/AE3negHepatoma,Hepatoma,foc+,.,CytokeratinLMW(8,18)ComplimentsAE1/AE3Pos:Hepatoma,CarcinomasnegwAE1/AE3(Renalcellca,Carcinoid,Prostateca,etc.)BetterfordetectingSmallCellCathanAE1/AE3inmostcases(perinucleardots),MetCa:UsefulAbs,PagetsDisease,Smallcellca,Hepatoma,AE1/AE3,Merkel,Merkel,.,UseofCytokeratinLMW&HMW,LMWPOS,HMWNEG:HCC,RCC(conv.type),ProstateLMWPOS,HMWPOS:ManyTumors(inclwelldiffSquamous)LMWNEG,HMWPOS:SquamousCa(welldifferentiated),SquamousCas:HMWLMWStrongcoexpressionofCK5andp63,.,CEA(cloneCOL1)Pos:ManyAdenocarcinomas,MedullarycaThyroid(100%ofcells)Neg:RenalCellca,Hepatoma(rarecanalicular),Thyroid,Adrenal,Mesothelioma,MetCa:UsefulAbs,.,N-CadherinPos:Serousca(mucinousneg)Endometrioidca,Hepatoma,Renalcellca,(alsoMesothelioma,Squamousca,Thyroid,Adrenal,SFT,ESS,Thymoma,Germcelltumors,NEtumors,Schwannoma,etc.),Liver,MetCa:UsefulAbs,.,.,M.Renalcellcarcinoma,.,M.Renalcellcarcinoma,.,M.Renalcellcarcinoma,.,M.Renalcellcarcinoma,.,病例4：病史及临床资料,右肾中上部见7cm6cm5cm肿物，与周围界限尚清楚，外缘与肾周脂肪囊粘连，切面实性，灰白色，中等硬度。另见淋巴结7枚，直径0.4cm1.5cm。镜下肿瘤细胞弥漫片状排列，部分区域呈血管外皮瘤样结构。瘤细胞圆形、多边形或梭形，胞质丰富、淡嗜