HR+Her2-晚期乳腺癌的治疗选择ppt课件

HR+/Her2-转移性乳腺癌的治疗选择-从专家共识到临床实践,冉然北京大学肿瘤医院乳腺内科2016-5-25,病例介绍,患者基本信息王，女性，56岁，已绝经,疾病诊断信息主诉：左乳癌改良根治术后6年，发现肝转移既往史：否认高血压病、冠心病史，否认糖尿病史,病例介绍,2009-10乳腺超声发现左乳外上象限低回声结节，大小约4.8X3.2cm，呈不规则形，结节边缘不光整，不清晰，未见明显钙化灶。周围腺体结构扭曲，结节周围导管无扩张。CDFI：内可见血流信号提示：左侧乳腺实性结节符合BI-RADS5类，考虑Ca双侧腋窝未见肿大淋巴结2009年10月行左乳肿物穿刺病理：浸润性导管癌II级ER（+75%），PR（+75%），HER-2（2+），Ki-67(50-75%)FISH无扩增cT2N0M0,新辅助治疗,2009-10-27至2010-03外院行AT方案新辅助化疗6周期表柔比星130mg，d1紫杉醇300mg，d12010年3月超声评效示SD(4.8cm4.0cm),Q21d,手术治疗,手术方式左侧乳腺癌改良根治术（2010-03-09）术后病理：浸润性导管癌，II级，伴低级别导管内癌（约70%），肿物大小4*1cm，部分癌细胞伴退变，间质轻度纤维化，无脉管癌栓。腋窝淋巴结转移（0/12)病理分期：ypT2N0M0,术后辅助治疗,辅助化疗无辅助放疗无辅助内分泌治疗他莫昔芬X5年,50岁，未绝经T2N0M0LuminalB,HER-2阴性,出现症状及肝功能异常,2015年2月：肝区不适2015年4月：AST225IU/L，ALT278IU/LAST62IU/L,ALT19IU/LCEA31.07ng/mlCA153417.4U/ml,保肝治疗后,首次出现复发转移,2015年4月：腹部CT示肝多发转移，较大者位于S8段，约6.5x4.6cm,转移灶穿刺活检,2015年4月肝占位穿刺：低分化腺癌，符合乳腺癌转移ER（中等+50%），PR（中等+50%），HER-2（1+），Ki-67(+20%)DFS5年(TAM停药12个月内）,一线治疗的选择,内分泌治疗？,化疗？,一线治疗的选择,内分泌治疗？（1）原发灶和转移灶ER(+50%)PR(+50%)Her2阴性（2）DFS时间大于2年（3）新辅助化疗疗效欠佳,化疗？（1）TAM治疗期间复发（2）内脏转移（肝脏多发）（3）内脏危象,内脏危象：是指严重的器官功能障碍，可通过患者症状和体征、实验室结果以及病情发展较快几个方面进行评估。内脏危象不仅是内脏存在转移，更意味着重要的内脏问题导致临床治疗需更快速地采用有效方案。,一线治疗,给药时间,给药方案,2015年4月至2015年9月,多西他赛75mg/m260mgd1、d8（过敏）吉西他滨1000mg/m21400mgd1、1600mgd8Q21d8cycles.毒副反应：呕吐0级，血小板下降2级，肝功能增高2级周围神经毒性0级,一线治疗的疗效评价,病例介绍,病例介绍,病例介绍,病例介绍,全程管理治疗模式维持治疗,化疗维持治疗原方案维持：吉西他滨换药维持：卡培他滨内分泌维持治疗AI氟维司群,后续治疗的选择,内分泌维持治疗？（1）原发灶与转移灶HR(+)比例（50%-75%）（2）毒副反应轻、方便（3）无内脏危象,化疗维持治疗？（1）临床研究数据多吉西他滨（2）依从性,维持治疗,虽然缺乏临床试验数据，但对于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者化疗后的内分泌维持治疗，是一个合理选择。,后续治疗的选择,内分泌维持治疗？（1）原发灶与转移灶HR(+)比例（50%-75%）（2）毒副反应轻、方便（3）无内脏危象,化疗维持治疗？（1）临床研究数据多吉西他滨（2）依从性,内分泌耐药,内分泌敏感,继发内分泌耐药的定义,备注：耐药性具有连续性，这些定义主要适合临床试验，不一定适合临床实践。,继发性（获得性）内分泌耐药辅助内分泌治疗2年且结束12个月内复发,原发性内分泌耐药辅助内分泌治疗2年内复发,CardosoF,etal.AnnalsofOncology.2014Sep18Epub;,一线内分泌PD6个月,继发性（获得性）内分泌耐药,原发性内分泌耐药,继发内分泌耐药后的选择,NCCN指南中建议，激素受体阳性乳腺癌，辅助治疗期间及结束1年内复发的患者，其治疗原则与晚期一线ET失败患者相同现有大型临床研究中，均将此两种患者类型作为内分泌治疗耐药患者，进行统一研究,晚期乳腺癌的继发内分泌耐药治疗-入组人群,N=851HR+/HER2-辅助治疗期间辅助治疗结束1年内晚期内分泌治疗期绝经后TAM类药物进展为主,0020/0021研究氟维司群250mg,CONFIRM研究氟维司群500mg,N=736HR+/HER2-辅助治疗期间辅助治疗结束1年内1线内分泌失败未化疗绝经后,N=521HR+/HER2-辅助治疗期间辅助治疗结束1年内晚期内分泌治疗失败（允许多线）1线化疗绝经前+绝经后,PALOMA3研究Palbociclib+氟维司群,0020/0021：氟维司群250mg注册研究（III期研究）,患者人群绝大部分为TAM治疗期间进展,TTP=至肿瘤进展时间；ORR=客观缓解率；DOR=缓解持续时间；TTF=至治疗失败时间；TTD=至死亡时间,RobertsonJFR,etal.Cancer2003;98:229-238.,结论：氟维司群250mg与阿那曲唑1mg疗效相似,RobertsonJFRetal.Cancer2003;98:229238,Hazardratio(95.14%CI):0.95(0.821.10);p=0.48,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,6,12,18,24,30,36,Medianfollow-up15.1months,Timetoprogression(months),Proportionnotprogressed,Fulvestrant250mg,Anastrozole1mg,MedianTTP:Fulvestrant5.5monthsAnastrozole4.1months,结论：氟维司群关节疾病发生率明显更少，安全性良好,氟维司群耐受性良好，不良事件总体发生率与阿那曲唑相似，多数不良事件都是轻微和短暂的氟维司群关节疾病的发生率显著低于阿那曲唑(P=0.0234),1.HowellA,etal.Cancer2005;104:236239.2.AstraZenecaDataOnFile.,.,CBR,clinicalbenefitrate;DoCB,durationofclinicalbenefit;ORR,overallresponserate;OS,overallsurvival;PFS,progression-freesurvival;QOL,qualityoflife.DiLeoA,etal.JClinOncol.2010;28(30):4594-4600.,氟维司群500mgvs.250mg：CONFIRM,重要基线特征：既往内分泌治疗可为他莫昔芬也可为AI几乎一半的患者在辅助内分泌治疗期间进展：FUL500,48%;FUL250,45%,氟维司群500mgvs.250mg：CONFIRM,DiLeoA,etal.JClinOncol2010;28:4594-4600.,氟维司群500mgvs.250mg：CONFIRM,0.1,0,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,56,60,64,68,72,76,80,Fulvestrant500mg,Fulvestrant250mg,Time(months),Proportionofpatientsalive,*Nominalvalue,cannotbeclaimedasstatisticallysignificantasnoadjustmentsweremadeformultiplicity,AngeloDiLeo,PresentedatSABCS2012,次要终点：OS500mg较250mg延长4.1月总生存,中位OS26.4mvs.22.3m,氟维司群500mgvs.250mg：CONFIRM,DiLeoA,etal.JClinOncol2010;28:4594-4600.,500mg较250mg没有显著增加不良事件发生率,PALOMA3-随机双盲III期研究,TurnerNC,etal.2015ASCOAbstractLBA502.,允许多线失败,主要终点：PFS,TurnerNC,etal.2015ASCOAbstractLBA502.,TurnerNC,etal.2015ASCOAbstractLBA502.,晚期内分泌耐药乳腺癌的治疗选择,一线治疗-维持治疗的选择,给药时间,给药方案,2015年9月至2016年4月,氟维司群500mgQ4W毒副反应：消化道反应1级，热潮红1级,病例介绍-维持治疗,治疗前最大径25mm,病例介绍-维持治疗（缩小）,治疗前,治疗3个月后最大径21mm,治疗前最大径25mm,疾病出现进展-二线治疗,2016-4腹部CT：肝脏S7新发转移结节,疾病出现进展-二线治疗,2016-4腹部CT：肝脏S5新发转移结节,疾病出现进展,2016-4腹部CT：肝脏