中医内科学课件-胸痹

胸痹,上海中医药大学附属市中医医院心内科王胜林,主要内容,定义；历史沿革；病因病机；类证鉴别；辨证论治；,胸痹,病位+病机命名。痹：通“闭”，闭塞不通之意，不通则痛。胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、胸骨后；,定义,胸痹是以胸部闷痛为主症的一类病证。轻者仅感胸闷不适或隐痛，可伴心悸、气短；重者呈压榨样绞痛，胸痛彻背，甚则疼痛欲死，可伴有内臂痛，冷汗出，喘不得卧，唇青肢冷等症状。,现代医学相应病症,此病相当于现代医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，心肌梗死；其他心脏病以胸闷痛为主症者也可参照胸痹进行治疗。,冠心病一种古老的疾病,1972年，长沙马王堆汉墓出土女尸，出土时，全身润泽，皮肤覆盖完整，毛发尚在，指、趾纹路清晰，肌肉尚有弹性。是世界上首次发现的古代湿尸，出土后震惊世界。辛追是西汉长沙国丞相利苍的妻子，死于公元前186年，时年约50岁。进行尸体解剖分析后，发现这位贵妇人患有冠心病、动脉粥样硬化、胆石症、肠道寄生虫、血吸虫病等多种疾病。,主要内容,定义；历史沿革；病因病机；类证鉴别；辨证论治；,历史沿革内经,最早描述胸痹的临床表现、病位、治疗。有“真心痛”、“卒心痛”、“厥心痛”之称。临床表现：素问藏气法时论：心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。素问举痛论：经脉流行不止，环周不休，寒气入经则稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。素问厥论：“手少阴心主厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。,历史沿革内经,病位：灵枢五邪“邪在心，则病心痛”。治疗：提出针刺之法；灵枢五味篇“心病宜食薤”；脉象：素问脉要精微论“夫脉者血之府也细则气少，涩则心痛。”,灵枢五味篇：心病宜食薤,薤：又名小蒜、薤白头、野蒜、野韭等。南方诸省都有种植，北方极少食薤。味辛，性温，入心、肝、肺经。,真心痛,灵枢厥论：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。,历史沿革金匮要略,设专篇、创病名、提出病因病机、治疗方剂。专篇论述、创立病名：胸痹心痛短气病脉证治。病因病机：“阳微阴弦”。治疗：创立栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸等9张方剂。金匮要略胸痹心痛短气篇：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。,阳微阴弦,金匮要略胸痹心痛短气病：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其急虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”阳微，指寸脉微。是上焦阳气不足，胸阳不振之象。阴弦，指尺脉弦。是阴寒太盛，水饮内停之征。胸痹心痛的病机为上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而成。主张宣痹通阳。,历史沿革宋金元时期,论述、治疗方法更加丰富。太平圣惠方收集治疗本病的方剂甚丰，以芳香温通为主，兼顾气血阴阳的亏虚，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗内容。太平惠民和剂局方治诸气方：苏合香丸治疗卒心痛。元危亦林世医得效方创苏合香丸以治“卒暴心痛”。,历史沿革明清时期,胸痹认识进一步提高。玉机微义心痛：指出胸痹病证不仅有实证，亦有虚证。并对心痛与胃脘痛进行了明确的鉴别。提出了活血化瘀的治疗方法。,活血化瘀,明王肯堂证治准绳诸痛门：提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛。清陈念祖时方歌括：丹参饮治疗心腹诸痛。清王清任医林改错：血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。,主要内容,定义；历史沿革；病因病机；类证鉴别；辨证论治；,病因病机,病因：寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚等因素。病机有虚、实两端：实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉不通则痛。虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养不荣则痛。,病因病机-寒邪内侵,素体阳虚，胸阳不足，阴寒之邪乘虚入侵，寒凝气滞，痹阻胸阳；,诸病源候论：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”,类证治裁胸痹：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”,医门法律.中寒门：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”,病因病机-饮食不当,饮食不节（过食肥甘厚味或过嗜烟酒），损伤脾胃，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展；明.秦景明证因脉治：“胸痹之因痰凝血滞。”明.龚信古今医鉴：“心痹痛者，素顽痰死血。”,常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发。,病因病机-情志失调,病因病机-年迈体虚,主要内容,定义；历史沿革；病因病机；类证鉴别；辨证论治；,类证鉴别,（一）胸痹与悬饮（二）胸痹与胃脘痛（三）胸痹与真心痛,类证鉴别-与悬饮,类证鉴别-与胃痛,真心痛：为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。,类证鉴别-与真心痛,主要内容,定义；历史沿革；病因病机；类证鉴别；辨证论治；,辨证论治,辩证要点辨标本虚实；辨疼痛的性质；治疗原则分型论治,辨证要点辨标本虚实,缓解期虚证为主。虚分气血阴阳。,急性期实证为主实辨气滞/血瘀/寒凝/痰浊,辨证要点,憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦。,发作期：辨标实,刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩。,胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。,胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细。,辨证要点,心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代。,缓解期：辨本虚（气血阴阳）,兼见胸闷气短，畏寒肢冷，神倦自汗，脉沉细。,兼见心悸怔忡，面色淡而无华，脉细或涩。,兼见心烦，口干，盗汗，舌淡红而少苔，脉沉细而数。,辨疼痛性质,闷痛闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞；胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊;刺痛固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀血瘀证为最常见证型，多兼夹他证;灼痛多由火热，分清虚实；绞痛遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒；阳虚暴脱危重;隐痛多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚；畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚；隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚;,治疗原则,（一）治分标本，通补两顾；（二）警惕阳脱，及时救治；（三）活血化瘀，贯穿始终；（四）久病防辛香之剂伤正；,（）,卒然心痛如绞，胸痛彻背，感寒易发或加重，心悸气短，手足不温，冷汗出，形寒，舌质淡，舌苔薄白，脉沉紧或紧弦或迟。,证型：阴寒凝滞,治法：辛温通阳，开痹散寒,方药：栝蒌薤白白酒汤加味,阴寒极盛之胸痹重症：表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息不得卧，脉沉紧或沉微者。宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸芳香温通止痛。,（二）,胸闷而痛，气短喘促，体肥痰多，纳呆恶心，肢重乏力，舌苔白腻，脉滑或濡。,证型：痰浊闭阻,治法：通阳泄浊，豁痰开结,方药：栝蒌薤白半夏汤、二陈汤加味,（三）,心胸刺痛，或绞痛阵作，甚则胸痛彻背，痛有定处，入夜尤甚，时或心悸不宁，失眠烦闷，或面色黧黑不华，舌苔薄白，舌质暗红或有瘀斑，或舌下血脉紫暗，脉弦涩或结代。,证型：心血瘀阻,治法：活血化瘀，行气通络。,方剂：重用血府逐瘀汤加减。,常用药全当归9g净桃仁12g川红花6g大川芎9g赤芍药9g北柴胡9g枳壳6g苦桔梗6g生地黄20g生甘草3g川牛膝12g三七9g加减：心痛甚、瘀血明显者，酌加乳香、没药、血竭末、水蛭粉以增祛瘀止痛之力；血瘀较轻者，宜选用桃红四物汤或丹参饮化裁；因瘀水停，证见水肿、小便不利者，宜加泽兰、益母草活血利水。,（四）,胸闷隐痛，时作时休，心悸怔忡，气短乏力，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，或手足心热，舌质红或齿印，苔少，脉细弱或结代。,证型：气阴两虚,治法：益气养阴，活血通络,方剂：生脉散加人参养营汤加减,（五）,胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细数。,证型：心肾阴虚,治法：滋阴益肾，养心活血,方药：六味地黄丸加减