静脉麻醉发展史及进展

.,静脉麻醉历史与发展,.,现代麻醉发展史,1772年英国化学家普得斯特发明笑气,1844Wells深入尝试N2O拔牙止痛,1846年Morton在麻省用乙醚麻醉表演成功,.,现代麻醉进入中国,1847年，Russel公司的ForbesJM将乙醚带到了中国1847年传教士ParkerP医师首次在中国完成了乙醚麻醉1848年报道了在中国施行了氯仿麻醉,1847年首次在中国原中山医科大学孙逸仙纪念医院(现中山大学附属第二医院)应用乙醚麻醉施行外科手术,.,吸入麻醉药物发展,1847年Snow乙醚吸入麻醉第一本麻醉专著1847年发现氯仿有麻醉作用1856年将N2O装入铜筒使用1868年氯仿麻醉机广泛使用1926年发现乙烯1951年发现氯烷1965年异氟醚问世1968年七氟醚1990年地氟醚,.,“丙泊酚”以独特的药学特性和优异的麻醉质量确立了其在静脉麻醉中牢固的地位,静脉麻醉药发展史,.,现代麻醉在中国的发展,1920-1940局部浸润、蛛网膜下腔阻滞乙醚和氯仿尝试应用于全麻大手术硫喷妥钠和环丙烷也被引进尝试和于临床1940-1966蛛网膜下腔连续阻滞开始使用持续硬膜外腔阻滞乙醚罐+禁闭式呼入麻醉装置90年代之前静脉普鲁卡因复合琥珀胆碱成为主流全麻方式1981年德尔格麻醉机和安/异/地/七氟醚引进中国1994年异丙酚进入中国,国外静吸比例-英国,日间手术麻醉:英国临床麻醉调查EurJAnaesthesiol2006诱导丙泊酚90%七氟烷5%维持异氟烷10%七氟烷12%丙泊酚76%镇痛药95%喉罩85%,IVA60%TIVA35%,2006,国外静吸比例-德国,0,德国,2010,国外静吸比例-美国,但是，在美国。静脉麻醉比例30%,宾州大学LeeFleisher教授：静脉麻醉被美国医生严重忽略，这是个问题。它应该被更广泛的应用。,向左？向右？,Prof.SteveShafer使用TIVA的10个理由,病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来,Prof.SteveShaferStanfordUniversitySchoolofMedicineA33(3):351-355LarsenB,etal.DerAnaesthesist2001;50(11):842-845RhmKD,etal.AINS2003;38(10):643-647TheilenHJ,etal.AnesthAnalg2002;95(4):923-929,.,RohmKD,etal.AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.2003Oct;38(10):643-7.,丙泊酚MCT/LCT严重注射痛的发生率更低,无痛轻度中度重度,.,靶控输注中（TCI）丙泊酚LCT/MCT疼痛发生率显著低于丙泊酚LCT,20151050,丙泊酚LCT,P0.05,未发生疼痛患者例数,11/25,丙泊酚LCT/MCT,3/25,SuzukiH,MiyazakiH,AndohT.etal.ActaAnaesthesiolScand.2006;50(5):568-71,结论:靶控输注中（TCI）丙泊酚LCT/MCT疼痛发生率和疼痛程度显著低于丙泊酚LCT,.,714岁儿童诱导麻醉丙泊酚LCT/MCT的疼痛少于丙泊酚LCT,P0.05,10%,25%,403020100,疼痛的发生率%,丙泊酚LCT/MCT50(9):676-8,.,瑞芬太尼（Remifentnil）,麻醉结束时没有关闭流量控制阀不匹配的面罩回路的氧气冲洗挥发罐内加药气管导管无套囊（如儿科）儿科回路二氧化碳和麻醉气体旁路采样分析,开放/紧闭回路医院排放系统的阻塞医院真空处理系统的调节不当泄漏检查高压系统低压系统钠石灰罐的安装氧气环路体外循环回路,关于处理麻醉气体泄漏的指导意见.中华医学会麻醉学分会.2007-11-12.,关于处理麻醉气体泄漏的指导意见中指出,吸入麻醉剂泄露于大气中是不可避免的,手术室泄露污染的原因,麻醉技术,麻醉机的输送和清除系统,长期接触麻醉废气可致慢性氟化物中毒,长期接触麻醉废气可在机体组织内逐渐蓄积而产生慢性氟化物中毒和遗传的影响：致突变性致癌性对生育能力的影响白细胞减少,1.关于处理麻醉气体泄漏的指导意见.中华医学会麻醉学分会.2007-11-12.2.FinkBR,ShepardTH,etal.Nature.1967Apr8;214(5084):146-8.3.VieiraE,Cleaton-JonesP,etal.AnesthAnalg.1980Mar;59(3):175-7.4.LucchiniR,BelottiL,etal.MedLav.1997Sep-Oct;88(5):396-405.5.李映兰.高危科室护士职业安全防护存在问题及对策.ChinJNosocomiolVol.13No.22003.,*麻醉废气主要指安氟醚、异氟醚等，可从面罩活瓣、螺纹管等处泄露污染手术室空气。,.,药物输注系统的进步推动了静脉麻醉的发展TCI的出现使TIVA成为可能,静脉麻醉技术发展史,目前TCI已成功应用于临床麻醉的各个领域，具有迅速达到目标浓度、使用方便、麻醉深度可调控等优势，异丙酚、瑞芬太尼、肌松药等都适用于TCI技术,.,靶控输注（targetcontrolledinfusion,TCI),靶控输注（TCI）是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法,开环控制系统,.,影响TCI系统性能的因素,系统硬件，即输液泵的准确性,系统软件，即药代动力学模型数学化的精度,.,与多次静脉注入相比：TCI技术更容易保持稳定的麻醉深度且少有循环波动和意外清醒。利用TCI技术给予阿片类药物较人工注射不易导致肌肉僵直，低血压及心动过缓，停药后病人自主呼吸能较快恢复与单次大剂量注入相比：TCI输注诱导时间较长，但药物用量低，麻醉深度更稳定,与其他给药技术的比较,.,控制器,闭环控制麻醉（closedloopcontrolanesthesia,CLAN),CLAN实现了对麻醉效应的直接控制CLAN是通过前一指令执行后的效果反馈调控麻醉药输注泵的输注速率，从而调节麻醉深度的给药技术和方法,.,控制参数：用来量度相关的药物效应参数的设定点：选定参数的目标值（预先设定）控制器：它发出指令控制执行器（输注泵）的执行，并接受来自患者的控制参数的反馈信息执行器：药物输注泵,完整的闭环控制系统组分,.,理想的控制参数条件,方便,灵敏,准确,控制参数的选定,.,控制参数的选定与挑战,目前麻醉闭环控制的研究主要是镇静和抑制对伤害性刺激的反应;由于没能找到综合反映这两个组分的指标，所以目前麻醉的闭环研究集中在闭环控制镇静方面。而抑制伤害性刺激则由其他人工输注或靶控输注镇痛药予以维持,闭环控制输注技术已较