第三章 围术期水电解质平衡失常的诊治.ppt

第三章围手术期水、电解质平衡异常诊治thediagnosisandtreatmentofperioreportivedhydroelectrolyticimbalance，兰大二院外科ICU2013.8.31，水、电解质平衡为维持细胞正常代谢、器官功能以及人体生命在临床上，许多疾病影响机体维持水和电解质平衡的调节功能，发生各种障碍。 电解质紊乱也引起病理生理变化。 与生物环境密切相关的四个平衡：水平衡(Waterbalance )电解质平衡(Electrolyticbalance )渗透平衡(Osmoticbalance )酸碱平衡(Acid-basebalance )，第一节麻醉手术为水、电解质平衡存在于细胞周围的体液是生物体的环境。 环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。 围手术期患者体液容量、电解质浓度和成分等变化影响手术的成功，影响患者的康复。 麻醉医师应掌握体液基础知识、失衡机制、诊断要点和治疗原则，在手术创伤等应激条件下，有效纠正体液紊乱，稳定环境，为患者的生命安全提供相应的保障。 水平衡的生理：男性60%，女性50%的体重为水分.2/3的水分布于细胞内，1/3分布于细胞外.细胞外液1/4分布于血浆，3/4分布于组织间液.水为：尿，粪便，皮肤和呼吸的非显性蒸发.细胞内液以钾离子为主， 细胞外液以钠离子为主，形成细胞外液渗透压的主要物质白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质。 体液组成：细胞内液(ICF )为40%、细胞外液(ECF )为20%、血浆为体重的5%、组织间液为体重的15%、成人体液(体重的60% )、体液的阴影、阳离子浓度计、成人水、Na、k的日出入量、第三间隙的概念、第一间隙：组织间液第二间隙：血浆两者在毛细血管壁侧相互交换第三间隙：手术创伤和感染ECF转移到损伤和感染区称为第三间隙，功能上与第一、第二间隙不再直接相关，成为非功能性细胞外液。 水钠代谢的调节：水代谢的调节：口渴机制：刺激血浆渗透性分子浓度渗透压感受器，增加饮用水ADH分泌增多，减少肾脏排水。 钠代谢的调节：主要是肾脏的调节：钠的摄入增加，肾脏每天能排出数十克的钠，缺钠只能排出1mmol(23mg )。 尿量随血容量和尿钠浓度而变化，当钠吸入或血容量时，肾脏通过与抗钠的抗利尿反应减少尿钠和尿量的排出。 控制钠排放的主要机制肾小球肾小球管平衡肾内及肾外容量感受器肾素血管紧张素醛系统(RAAS )。 用于体液治疗的液体：晶体液(cryids ) :主要为电解质溶液和/或葡萄糖液维持性输液：补充生理性失液(呼吸、出汗、尿、便)。 补充性输液：补充病理性丧失或细胞外液转移至第三间隙，成为非功能性细胞外液(胃肠减压、气管引流、胸水、腹水)。 治疗性输液：主要用于各种治疗和急救，纠正各种平衡异常和环境紊乱(如电解质、酸碱、渗透平衡紊乱、休克)。 胶质体液(colloids ) :含有大量分子量物质的溶液(提高血中胶质渗透压)为荷鲁斯、菲克血中浓、葡聚糖苷等。 为了严重的低血容量的补充血管扩张需要增加血容量的治疗低蛋白性低渗血症的治疗、水晶体液比较、输液制剂、1 .生理盐水：0.85%NaCl和组织间液等张力，0.9%NaCl和血浆等张因Cl-比细胞外液高50%，不称为生理，称为张盐水isotonicsaline输液制剂，2 .乳酸盐林格液：在1000ml中加入0.6 % NaCl 0.3 %乳酸钠(3.1g )、KCl 0.3 %、Ca2 3 20.2 g，制成Na 130mEg/L、Cl-109、K 4、ca23、Lactete-28mEg/L。 用于补充细胞外液。 输液制剂，3 .维持液：在以补充自由水为主的糖液中加入结晶液制成。 1/21/5等盐水或LR葡萄糖液：1/2片含有1号液、1/3片含有2号液、1/4片含有3号液、1/5片含有4号液、2、3号液含有k，尿量不明者优先使用4号液. 目前，一般使用1/2等盐水。 输液制剂，4 .血浆替代品(plasmasubstitutes )的理想血浆替代品在以下标准分子量必须在()肾阈值(70 )以上000D)消除半衰期t1/2()6小时体内代谢， 希望利用未积累的作用无抗原性各系统器官无损害(不影响止血和凝血，不损害防御功能，不影响心肾功能，无致命畸形)价格合理，原料来源广泛，1 )人白蛋白(6%或5% )等于血浆渗透压，t1/2()6小时， 在分子量6900D体内被用于代谢，无积累作用，对各器官无损害，但有1/1000发生率的低血压，适用于血管间隙的大量蛋白丧失，如腹膜炎、广泛烧伤等。 2 )明胶的Gelatin3.5%是用动物果胶精制的，分子量为30，00035， 000d、t1/2()为23小时，持续作用时间短，进口量无限制，对交叉配血无影响，体内无积累，抗原性弱，过敏反应低，实施0.61.15/1000佳乐，(血定安)，IL中含有Na 154mmol的Cl-120mmol/L 最大为15L，3 )羟乙基淀粉(HydroxyethylstarchHES ) :也就是说荷尔斯通过水解玉米淀粉，将环氧乙烷羟乙基化制成，含有羟乙基化糖。 二、麻醉对水电解质平衡的影响，麻醉(anesthesia )的影响远小于手术创伤的影响。 主要有以下方面：直接影响血液容量，通过非常有限的内分泌系统影响体液调节的气道压力升高和血气变化影响体液容量的血管张力及其容积变化，是麻醉的主要影响方式。 三、手术创伤对水、电解质平衡的影响，创伤恢复期细胞外液(extracellularfluid，ECF )增加的原因：创伤增加细胞膜透过性，其离子交换特性发生变化，不透过膜的物质透过细胞膜增加ECF创伤时输入含有大量Na的液体，创伤或感染肌肉中的Na 神经内分泌因子的影响：疼痛、血压下降，积水钠血浆蛋白合成受到抑制，血浆容量减少，组织间液增加，出现浮肿。 第二节：围手术期体液治疗，一、围手术期体液量平衡异常诊疗，二、围手术期电解质平衡异常诊疗，一、围手术期体液量平衡异常诊疗(一)体液补充量分析判断，一、麻醉和手术前禁食/非正常体液丧失：禁食、禁水：根据生理需求量4-2-1规律推断(表1 )，用平衡液或渗透的晶体液补充. 非正常体液丧失：肠道准备、过度通气、发热、出汗、隐性失液等(表2 )。 2、围手术期患者的生理需求量：成人每日正常基础生理消费量参照表2，根据麻醉和手术期间或术后时间按4-2-1规律推定生理需求量(表1 )，用平衡液或等渗透的结晶液补充。 另一方面，围手术期体液量平衡异常的诊疗(一)体液补充量的分析判断，表1是按照4-2-1的规律计算液体生理需求量，另一方面，围手术期体液量平衡异常的诊疗(一)体液补充量的分析判断，表2是每天生物体消耗的体液，一是围手术期体液量平衡异常的诊疗(一)体液补充量的分析判断，三， 麻醉扩张血管造成相对容量不足：麻醉实施前或麻醉作用开始时增加或加速输液，避免或减少前负荷下降，防止血压下降。 以胶体补充为主，57ml/kg。4、围术期体液再分布于体内：手术创面、蒸发增加，需补充水晶液，表35、术后出血：补充血液或体液。 一、围手术期体液量平衡异常的诊治(一)体液补充量分析表3不同手术创伤的体液再分布和蒸发失液，一、围手术期体液量平衡异常的诊治(二)围手术期液体治疗，一、麻醉和手术期液体治疗(一)麻醉和手术前丧失量和手术期生理需求量(从禁食开始到手术结束):水晶液。 第一小时补充总量的50%，然后第二小时各补充25%。 (2)麻醉下血管扩张的补充液量：胶质体液，57ml/kg。 (3)术中体液再分布的补充：晶体液。 (4)补充麻醉手术中出血：红细胞丢失凝血因子和血小板丢失血容量减少。 补充输血或浆液。 不同年龄的平均血容量(Bloodvolume )、输血特点、卫生部输血指南(2000年) Hb100g/L无需考虑输血Hb30%或Hct70%。 (2)快速恢复小容量复苏循环血容量，改善心脏循环功能，减轻组织水肿，降低颅内压，改善组织器官供氧。 (3)有限液体治疗：避免液体过剩，减少围手术期并发症。 一、围手术期体液量平衡异常的诊疗(三)体液治疗的实施，四、补液速度取决于体液缺乏程度输液品种患者具体症状特征监测结果。 二、围术期电解质失衡的诊治(一)低钠血症，正常值135-145mmol/L。 低钠血症是指血清钠浓度在135mmol/L以下。 一般伴有低渗血症，但渗透压可能正常或上升。 二、围术期电解质失衡的诊治(一)低钠血症，一、分类，二、围术期电解质失衡的诊治(一)低钠血症，二、病因和病理生理原因：AVP分泌的变化， 术后较术前增加肾内水处理变化大量低渗透液给药TURP (transurethralresectionsofthesprostate )药物作用收缩宫素利尿药，二是围手术期电解质不平衡的诊治(一)低钠血症， 低渗透性低钠血症(hypo-osmotichyponatremia )为3种(一)伴有细胞外液容量减少的低钠血症：缺钠性低钠血症(depletionalhyponatremia )或低渗透性脱水(hypotonicdehydration ) 特点：易发生钠丧失、血清钠浓度、血浆、血清渗透浓度休克。 患者常有静脉塌陷、动脉血压下降、脉搏细、四肢发冷、尿量减少、氮质血症等表现。 我不渴，饮水在减少。 有明显失水征象：细胞间液减少，皮肤弹性减退，眼眶和婴儿门凹陷。 二、围手术期电解质不均衡的诊治(一)低钠血症、ECF减少性低钠血症的病因；二、围手术期电解质不均衡的诊治(一)低钠血症；(二)细胞外液容量正常的低钠血症：仅钠失水，单纯水过多。 血钠浓度、血渗透浓度、尿钠浓度、尿渗透浓度。 Hct无变化。 病因：垂体功能地下，激素治疗突然中断，甲状腺功能减退，抗利尿激素分泌过多等。 (3)细胞外液容量增加的低钠血症(稀释性diutonalhyponatremia ) :通过水钠贮存进行水贮存)钠贮存。 病因：大量补液。 二、围术期电解质失衡的诊治(一)低钠血症、临床表现(clinicalmanifestations)脱水(dehydration )和低容量血症：皮肤脱水症、低血压、休克等。 神智精神症状：脑细胞脱水、浮肿和颅内高压焦躁、谵妄、昏迷等。 水肿和高容量血症(edema，over-hydration ) :组织水肿、血压上升、CVP等。 缺钾的表现：缺钠时，更换钾。二、围术期电解质不均衡的诊治(一)低钠血症、脑对低钠血症的适应性：早期排出血液和脑脊液后，脑细胞排出钠离子，失去钾离子和氨基酸，降低脑细胞的渗透压。 低钠血症性脑病是脑水肿、颅内压升高所致，二是围手术期电解质不均衡的诊治(一)低钠血症，三是治疗：(一)低容量低钠血症等钠渗透液治疗。 钠补充量(mmol)=(140-实测值Na )体重(Kg)0.2； (1克NaCl=17mmolNa )。 (2)正常容量性低钠血症需要等渗钠液治疗。 必要时利尿。 (3)高容量性低钠血症必须是利尿排水。 脑水肿和神经症状，血钠110115mmol/L，血浆渗透浓度240250mmol/L时，需要迅速纠正高渗钠液。 二、围术期电解质失衡的诊治(一)低钠血症，四、注意事项(一)细胞外液容量的恢复和维持是救治的重点。 (2)计算得到的钠补充量作为参考，为了测定补充(个体化)，需要一边补充一边测定。 (3)严重低钠血症(110115mmol/L )或有神经症状者，一律急病处理，补钠，提高血钠至120125mmol/L或神经症状改善。 (4)注意血液动力学监测，防止肺水肿。 (5)原则：前48小时血浆钠升高不超过20-25mmol/L(6)同时尿量多，指应激素类似物desmopressin，二、围手术期电解质不均衡的诊治(二)高钠血症，血清钠浓度 145mmol/L。 高钠血症的原因：婴儿肠胃炎腹泻较多。 成人：鼻胃高营养非酮症高渗昏迷急性肾衰竭的透析液处方称为高温或高热脱水垂体或肾性尿崩海水浸入高肾上腺皮质激素的状态，二、围手术期电解质不均衡的诊治(二)高钠血症，一、病因、病理生理：细胞外液容量减少的高钠血症：或低渗透液丧失型高渗透性脱水。 脱水失去钠(2)细胞外液容量正常的高钠血症：或纯水丧失型高渗透性脱水； (3)细胞外液容量增加的高钠血症：盐中毒、医源性(钠过载)、钠积存等。 二、围术期电解质失衡的诊治(二)高钠血症，二、临床表现(一)口渴：早期突出症状、细胞内脱水的重要标志。 (2)尿量减少。 (3)恶心、呕吐、体温、肌无力、肌电异常。 (4)晚期出现周围循环衰竭。 (5)神经症状：困倦、乏力、焦躁兴奋、颤抖、动作协调性、腱反射亢进、肌张力惊厥、痉挛、昏迷、死亡。 二、围术期电解质失衡的诊治(二)高钠血症，三、诊断可通过病史、症状、体征及检查等进行诊断和鉴别诊断。 二、围手术期电解质不平衡的诊治(二)高钠血症，四、治疗(一)低容量高钠：原则：扩大容量，补水以纠正病因高渗状态。 需水量(L)=0.6(或0.5 )体重(Kg)(1-140mmol/L/实测钠mmol/L )。 首先补充盐的渗透液和胶体。 低渗透液可用于纠正低容量。 其中，重度脱水患者在8小时内补充计算量的1/3-1/2，其馀的1/2-2/3在24-48小时内继续补充。 (2)正常容量高钠：以补充低渗透液和水分为主。 (3)高容高钠：以利钠为主，同时补水，但不宜过早。 影响钾离子水平的因素，儿茶酚胺增加，血钾降低，转入细