循证护理在ICU的应用

循证护理在ICU中的应用，山东州立医院丁敏，循证护理在ICU中的应用，一是循证护理的起源，1991年加拿大学者Guyatt首次使用循证医学这一术语，1992年加拿大sackettDL等人使用循证医学1993年英国成立了Cochrane合作网络，系统评价了医学文献，现在发展了包括中国在内的21个国家。 目前循证医学正在发展为循证卫生保健(Evidence-basedhealthcare )。 循证护理(Evigence-basednursing，EBN )是循证医学的受影响护理观念，通过批判思维寻求最佳护理行为，实施全面的护理质量改善流程，以最低成本提供最佳服务等。 二、循证护理的概念和内涵，以循证护理即有价值、可靠的科研结果为证据。 提出问题，寻找实证，运用实证对患者实施最佳护理。 其中包括3个要素： (1)可以利用的最佳护理研究依据(2)护理人员的个人技能和临床经验(3)患者的实际情况、价值观、愿望。 三、循证护理实证，循证护理证据等级一级：临床证据来自设计严格的随机(双盲)对照试验二级：临床证据来自样本小但合理的随机对照试验三级：不随机，但来自设计严格的试验四级：证据是多中心的证据的价值循证实践不仅基于科研和综合报告的结论，而且应包括患者的意见和喜好，临床专家的意见综合分析表明，科学的实证护理措施比传统的经验护理措施对患者产生更好的护理结果。 四、循证实践程序，第一阶段循证问题包括实践问题和理论问题。 实践问题是对护理实践提出的护理行为模式的质疑。 第二阶段循证对问题进行了实证文献检索，取得了临床、经济、决策的相关证据。 可以证实的有，循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般系统评价、国家护理临床指南、设备制造商的建议、护理专家的意见等。 观察第三阶段循证设计的适当观察方法，实施在狭小范围内尝试变更的实践模型。 第四阶段的应用实证是根据循证支持和循证观察得到的信息，批判分析不断变化的护理干预和行为。 五、循证护理带来的深刻影响是： 1、护理学科采取的措施有： (1)鼓励护理土参与医疗干预；(2)发现护理问题，解决问题。 (三)用标准语言表达问题、干预和结果； 2、对患者来说3、对医疗来说。 4 .对社会来说，六、在我国开展“实证护理”的意义，目前我国护理专业发展现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展“实证护理”对提高护理质量、促进护理研究发展、促进学科成熟具有重要意义，同时充分利用现有研究资源，避免重复研究同时，减少实践中异性带来的不必要资源浪费。 循证护理的目的是将最新的研究成果与临床实践相结合，以护理模式强调以患者为中心，以治疗方法为最佳临床依据，效果评价强调患者的最终结果，临床决策中考虑患者的选择，重视疗效成本整体的利益合理性。限制循证护理推广的因素包括护理工作繁忙、动机和激励机制匮乏、相关信息不足、相关知识不能应用于临床、财政支持不足、不知道循证护理的认识及其方法、科研不了解等文献阅读与获取困难， 无法改变患者和家属的要求，怕与同事不同，挑战权威和传统的医院没有要求，护理管理者不重视，缺乏循证护理的资源。 开展循证护理必要条件进行循证护理培训，在推广相关知识的科室配备接受循证护理培训的护士，提高医院领导对这项工作必须重视的护士科研方法的认识。 七、循证护理若干问题，循证护理人员应具备的能力知识和查阅资料的能力资料和整理信息的能力采用评价收集资料的选择标准进行护理项目的变更(计划、交流、执行、评价能力)。 相关支持是否有相关工具：书籍、杂志、电脑、网络是否有合适的护士指导方向，如何建立循证护理队伍，是否有循证护理队伍的工作目标、定期计划、期待成果循证护理训练计划八、循证护理若干问题，九、“实证护理”在ICU中的应用，ICU护理安全问题，窒息，医院感染，非计划拔管，压疮等，人员配置要素，设备设施要素，护理技术要素，对留置导管患者进行导管更换的最佳间隔时间是多少，在系统文献检索中， 一般的硅胶导管发现使用后34周可能发生硬化现象，美国疾病管理中心推荐的实践原则是尽量减少更换导管的次数，避免尿路感染，导管只在发生堵塞时更换。 传统的科学研究证实，导管堵塞时间存在较大的个体差异，其中患者尿液pH值是影响微生物繁殖和尿沉淀的重要因素，尿液pH值不足6.8者比尿液pH值不足6.7者高10倍。 随机控制设计的实验研究结果表明，留置导管患者按尿液pH值分为高危梗阻类(pH6.8)和非梗阻类(pH6.7)，高危梗阻类患者更换导管的最佳间隔为2周，非梗阻类患者更换导管的最佳间隔为4周因此，系统文献回顾和实证检索建议临床护理中动态监测留置导管患者尿液的pH值，根据尿液的pH值对患者进行分类，对高危梗阻患者更换导管的时间为2周，对非梗阻患者更换导管的时间为4周或4周以上例1 :留置导管患者交换导管的时间，例2 :压疮患者的循证护理，(1)寻找临床实践中的问题，将其特定化，结构化(2)根据提出的问题进行系统文献检索，从研究领域寻找实证：相关文献数据库，如Medline， 通过搜索Cochranelibrary，寻找国内外预防压疮的文献，特别是长期卧床不起的老年患者预防压疮的研究(3)仔细审查科研实证的有效性和实用性：科研设计的严密性、结论的有效性、科研受限制等。 审查所有相关压疮预防研究系列文章，推荐其中得出严密科研结论(4)结合得到的实证和临床专业知识和经验、患者需求制定护理计划：总结护理人员过去的压疮预防经验，获取该病房患者流行病学特征的资料，定性研究压疮患者体验结合科研结论制定护理计划(5)实施护理计划，用动态审查的方法监测效果：通过运行性研究(actionresearch )监测压疮预防项目的实施情况，实例3、4、5，保持用生理盐水开放静脉通道的呼吸管道更换频率， 实例6 :循证护理在机械通气患者吸痰中的应用，一、临床资料、临床研究资料列出ICU 48名机械通气患者的年龄、机械通气时间、诊断、机械通气前肺部情况等情况：年龄组、10、7、8、23、机械通气时间、诊断、3、15、5、4、1 3、8、9、肺情况、气管插管、气管切开、呼吸道与患者的连接方式、3、方法与程序、循证观察、循证应用、1 .应用循证护理进行吸痰护理，正确、有效的吸痰对患者早日脱离机械通气起着重要作用常规吸痰方法陈旧，不适于临床护理的发展。 不同医院和病房吸痰临床实践差异极大。 由于这是循证问题，我们决定将循证护理用于“机械通气患者吸痰”护理，健康问题是“机械通气患者如何有效吸痰”。 主要依据吸痰间隔时间，吸痰前是否进行气道清洗，吸痰管插入深度，吸痰前后是否供氧，采取什么方法供氧。循证问题2、根据提出的问题进行系统文献检索，寻找来源于研究领域的实证。 循证支持，通过检索数据库(医学索引在线、中国循证医学中心数据等万方数据库、重症医学网)，查阅89份期刊文献，获得相关杂志、会议记录、参考文献等，抽痰相关117份文献、相关文献资料、循证支持、随机对照实验、循证支持、国内外各医院吸痰例行程序、循证支持、麻州医学院附属院、人工呼吸囊吸痰前纯氧过量通气、人工呼吸囊吸痰前纯氧、吸痰后0呼吸器氧浓度增加， 慎重审查上述科研实证的有效性、实用性，将得到的实证与临床专业知识、患者需求与ICU设施相结合，制定护理计划。 循证支持，3、系统评价实证，提出抽痰方法：定时翻身抽痰，一次用抽痰管清洗抽痰前常规气道我们抽痰深度气管切开患者12-15cm， 采用气管插管患者25-35cm抽吸前后供氧人工呼吸囊高度氧气联合通气，检查听诊呼吸音和SatO2吸痰效果，循证支持，支持抽痰程序的我们将新的吸痰方法应用于48名患者的护理，包括患者肺部并发症的发生率、低氧血症的发生率、机械交换我们对护理人员就此方法进行问卷调查，内容包括机械通气吸痰人数、常规方法与新方法的比较等，对患者进行问卷调查，问题是你认为存在的自己的问题，你是否满意这种治疗方法等。通过观察，认为上述吸痰方法能有效清除呼吸道分泌物，保证机械通气效果，有助于患者早日脱离呼吸器，满足各种患者的要求，提高工作科学性，减少工作盲从。 循证观察，4、应用于临床，动态监测实施效果，新的吸痰方法已应用于ICU的临床护理，我们将不断监测动态变化，通过效果评价和反馈进行改善。 循证应用，八、循证护理应用体会，“循证护理”是根据护理人员临床实践构建的，以临床实践中的问题为出发点，结合临床知识经验、患者需求，促进直接经验和间接知识在实践中的综合作用，注重效果评价和质量， 它强调了系统的过程，需要一定的学术基础、合作气氛、合作网络，并且需要丰富的资料来源，对护理人员提出了更高的要求。 循证护理需要护