下肢深静脉血栓危险因素及预防.ppt

预防和治疗下肢深静脉血栓，脊柱关节手术，PE:美国死亡的主要原因，在美国AIDS，乳腺癌，超过高速公路事故死亡总数，VTE中国骨科手术人口也同样高，中国骨科杂志1999.3。第19卷第3期，髂静脉血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞，医院，小腿静脉血栓：20%扩散到心脏，住院患者中约1%死于PE90%PE。下肢静脉80%PE患者生病时没有临床症状2/3PE患者在2小时内死亡。安静的“杀手”、肺栓塞、下腔静脉解剖、下腔静脉分成两组。肌肉中间和动脉在一起，小腿叫颈静脉，小腿叫颈静脉，大腿叫大静脉，接着是髂外静脉。皮下，主要是大隐静脉和小隐静脉的浅组。大隐静脉将四肢内侧转移到腹股沟韧带下的椭圆形巢，进入股静脉。像深静脉血栓(DVT)、纤维素、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管内异常凝固，阻止管内，引起静脉回流障碍的疾病，进一步看下肢深静脉血栓，在静脉炎及导管插入后，可以二次看到。下肢深静脉血栓(DVT)、妊娠后产外科大手术后手术创伤感染、下肢深静脉血栓、原因、缓慢血流、四肢刹车的长期病床减少、静脉壁损伤、血液高凝状态、血栓部位、下腔静脉股深静脉股深静脉股静脉股静脉总股静脉浅静脉、股静脉局部沉重的感觉，站立时症状加重。如果四肢肿胀，健康侧相同部位的主直径大于1厘米，则排除其他因素。腿部有轻度青色症，局部皮肤温度升高会出现红斑压痛。Homans综合征：脚向背部急剧弯曲时，会引起小腿肌肉的剧痛。卢克氏综合征：前后压迫增加腓肠肌的疼痛。静脉曲张低体温症一般不超过38.5 ，蜂窝炎症或淋巴管炎等高烧迹象伴有感染。小腿DVT小桥疼痛和压痛，小桥轻微肿胀或肿胀不明显，Homans征象可能是良性的，浅静脉可能是正常的。腔静脉DVT在内根管部位，腘及小腿深度有压痛。小腿和脚踝经常发生轻度水肿，四肢静脉压比健侧高2 3倍。Homans征象阳性或阴性。髂股静脉DVT左下肢比右下肢多2 3倍。发病突然，几个小时内整个肢体出现了疼痛、压痛、扩音器。股骨及同侧下腹部静脉曲张。沿股骨三角区和股骨肌肉管部位有明显的压痛。股静脉部位有绳子摸着疼。大青瘤：伴有动脉痉挛的四肢深度和静脉的血栓，四肢皮肤颜色为青紫，有时会出现肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明确，体温上升到39 有轻微心动过速和疲劳不适等。朱白宗：四肢扩张压迫股动脉导致四肢缺血是最严重的。上肢DVT临床症状疼痛，麻木不舒服，有限的活动和沉重的感觉。四肢水肿：力量加重，提高或休息可以减少。腿上得了轻微的蓝光病。上臂，胸壁皮下静脉扩张，非抑郁症水肿。从导管抽血时，阻力加大，出现并发症，1、肺栓塞的典型症状是呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。绝经、肺动脉瓣第二音亢进、本末法等三大征兆。因此，临床上预防肺栓塞比治疗更重要。2、出血溶栓治疗最大的并发症是出血3、血栓形成后综合征最常见、最重要的并发症。肺血栓栓塞症的病理及病理生理学，栓剂通过下腔静脉进入心脏和肺，梗塞区(组织损伤)，血栓，股静脉，栓塞，下腔静脉，诊断，(a)下肢直径的测量方法，小腿：髌骨下缘10厘米，(a)Harvey等人以105名使用D- dimer检测无症状DVT的中风患者为对象，以1092ng/ml为重点，敏感度为100%。但是Cortellaro等2对动脉硬化患者进行了回顾性研究，结果显示，D-二聚体在中风前已经处于较高水平，但在血栓期间更高。中风后几天内患者D-二聚体水平高，在30d内下降到基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。(4)下肢上行静脉造影，DVT辅助检查，(5)磁共振静脉造影，(6)多排螺旋CT静脉造影，临床DVT可疑，低风险患者，高危患者，D-二聚体检查，静脉超声检查，体重指数(BMI)=重量(kg)高度(m2)正常：BMI=重量18-25超重：BMI=重量25-30轻微肥胖BMI 30中度肥胖BMI 35严重脑外科、腹部手术、关节置换、骨科腔静脉血栓预防措施：1、基本预防措施2、物理预防措施3、药物预防措施1、基本预防措施1、了解术前预防手术前患者的全身状况和凝血情况，贫血、高血压、糖尿病等心血管2、术中手术轻微、细致，避免静脉内膜损伤。3、在引起血小板减少的手术中，输血和术后输血会导致血液凝固的增加，因此尽可能不输血或只输入少量新血液。4、限制止血带的使用。5、术后预防不建议术后四肢抬高15-30度，臀部不要过度弯曲，在小腿下单独垫枕头，防止深静脉回流的障碍。6、进行心静脉血栓预防知识教育，一个固定姿势不到3小时，鼓励患者勤奋起床，引导早期功能运动(骨科骨折手术、全髋关节置换、全膝置换、骨盆骨折手术、脊髓损伤手术等患者早期进行下肢上升训练；不能下床的人应该鼓励和敦促在床上做脚踝泵、脚和脚踝的“轨道”运动。手动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌肌肉，促进血液循环，通过深呼吸和咳嗽动作促进血液循环。7、手术中，手术后适当的补水剂，例如允许每天喝2000毫升以上，避免脱水，减少血液粘度。8.建议患者改善出生后的方式，例如戒烟、戒酒、控制血糖、降低血液粘度等。9.预防便秘，减少因排便、腹部压力增加而引起的下腔静脉回流的干扰。踝泵运动、踝泵运动通过踝关节运动，利用非腹肌泵效果促进下肢血液循环和淋巴回流。原则：穿脚踝的屈曲，收缩和松弛小腿肌肉。脚趾唱歌(踩在脚趾下的时候)小腿三头肌收缩缩短，胫骨前肌肉放松肾脏；背部(脚尖)的时候，小腿前肌肉收缩，小腿三头肌放松，肾脏放松。这两组相应的肌肉在收缩时像泵一样压迫血液和淋巴液回流，放松时新鲜血液流入，促进下肢血液循环和淋巴回流，起到预防DVT的作用。具体指导方法：在不影响患者骨折侧稳定的情况下，负责护士应在患者清醒的情况下立即指导踝部泵运动。踝部和踝部为5-10s，后脚趾唱歌5-10s，松弛后根据患者耐受情况，每组10-30次，每天4-6组。2、物理预防措施、梯度压力弹性袜子、足底静脉泵、间歇性充气压力装置建议结合药物预防使用，加快下肢静脉血流，减少血液堵塞，减少术后下肢深静脉血栓的发生率。单独使用物理预防只适用于有凝血异常疾病，出血危险高的患者。在物理上很难预防侧肢体或不理想的患者可以预防对侧肢体。建议使用弹力袜，DVT攻击后2年内脚踝压力达到3040mmHg的弹力压力袜。上肢DVT有持续水肿和疼痛的患者，最好用弹性绷带缓解症状。弹性绷带和倾斜压力弹性袜子，原则：倾斜压力弹性袜子通过专业的压力梯度设计，从踝部逐渐减少，收缩小腿肌肉的血管内压，以抵消各种原因引起的静脉压力增加，防止深静脉血液通过交通带回流到浅静脉，防止下肢静脉淤血，使下肢静脉血液循环良好弹力长袜在脚踝上施加了最高支撑压力，沿腿部逐渐减少等小腿肚子上最大压力的70%-90%，从大腿减少到最大压力的25%-45%。适应证：弹力袜适用于所有下肢水肿的患者。下肢深静脉栓塞后水肿、下肢淋巴水肿、下肢静脉水肿、下肢静脉术后患者；预防肺栓塞综合症等。禁忌：使用前定期检查的禁忌。充血性心力衰竭，肺水肿或严重腿肿；下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎或肺栓塞；腿部局部异常(如皮炎、坏疽、近期皮肤移植手术)，下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病，腿部严重畸形。如何正确选择弹力袜，(1)选择压力：预防型(级压力20mmHg):消除腿部疲劳，消除一些水肿，形成腿部曲线；静脉曲张、血栓发病率高的人的日常健康预防；手术后或活动受限的人。治疗型(级压力20-30mmHg):更严重的静脉曲张，下肢长期水肿，下肢持续疼痛；血液栓塞(静脉阻塞)后水肿、溃疡较好，预防溃疡复发；浅表性静脉炎，静脉曲张术后及固化剂治疗后；加强型(级压力30-40mmHg):严重静脉曲张术后，下肢持续重疲劳；足踝水肿，下肢静脉炎，慢性永久性静脉功能不足；血栓(静脉阻塞)、腿部溃疡痊愈后，会发生皮肤变化，防止溃疡复发。正确选择长袜的方法，(2)选择长度：长袜有3种基本长度，中间长袜(膝下)，长筒袜(及大腿)，袜子裤。袜子在膝下3.3厘米，长袜在腹股沟以下3.3厘米，袜子根据需要调整方便，但腹部静脉剥脱后患者，大腿直径超过65厘米的非常胖患者应使用长袜或连裤袜弹力袜。(3)选择模型：长袜分为小号s、中号m、大号l、加强号XL，以连字测量腿部穿戴的3大尺寸(cm):脚踝(脚踝的最细部分)周长、小腿肚的最大周长和大腿的最大周长，以确定合适的号码。如何正确使用弹力袜，(1)穿弹力袜必须在早上起床之前或手术后当天。(2)弹力袜的松弛度最好支撑一根手指。(3)准备穿弹力袜的时候，注意保持患者的腿干燥，必要时最好涂一些滑石粉，戴橡胶手套。(4)将长袜从长袜口滚动到脚趾，在手掌上展开伸展长袜，最大限度地抓住脚趾孔，将脚趾深入长袜穴，然后用拇指向上拉伸展长袜，这样就可以穿上，轻拉伸展袜的脚趾部分，保持脚趾的活动性。(。(5)夜间休息时，从脖子开始慢慢地、稳步地脱下长筒袜，绝对不能穿着睡觉。(6)勤剪指甲，防止脚后跟剥皮，防止弹力袜刮伤。(7)弹力袜不能接触乳液、软膏、含有毛的脂肪或汽油，可以避免弹力袜受损。(。如何正确使用弹力袜，(8)小腿深静脉或浅静脉血栓静脉炎，一般不需要，但脚踝和小腿以下水肿，可以使用几周；(9)在腘股静脉血栓的情况下，一般不使用6周以上。(10)髂静脉血栓的情况，应先使用3个月，稍后间歇移除，一般不超过6月，但出现水肿的情况，应继续应用。抗血栓压力泵，抗栓压力泵，原理：(1)通过计算机监控调节循环功能，自动检测血管的充电，调节充电和排出时间以及加压频率。泵在不同的压力下，从远侧安全气囊开始到近侧安全气囊进行充气和收缩减压，从而扩大和收缩血管和肌肉，改善下肢血液循环，达到防止肿胀和DVT的效果。压力一般设置在30-45mmHg，保证血液的单向流动，将血流速度提高200%，保持高水平稳定，改善静脉淤血状态，排空淤血静脉，在减压阶段充分回流血液，通过周期性压迫减压和机械作用产生搏动性血流，通过远端四肢深层静脉系统，下肢血液循环(2)iii(3)还可以抑制抗凝剂的活性，阻止凝血因子的积累和血管内膜的附着。IPC介入血液的高凝状态及血流状态，有效地预防DVT的发生。抗血栓压力泵，适用范围：1，ICU，骨科，常规手术，妇科，整形手术，肾外，泌尿外科等；2、床或制动时间超过72小时；3、60岁以上；4、多发性创伤，特别是骨盆、臀部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫、偏瘫；5、大中型手术和术后；6、静脉曲张、静脉炎患者等静脉血管损伤；7、严重感染，血液粘度增加，如脱水患者；8、血液凝固状态；9、过去有深静脉血栓或肺栓塞的病史。10、心力衰竭、好景、中风、恶性肿瘤等各种危险因素的患者。螺栓压力泵，注意事项和观察事项：(1)使用前定期检查禁忌。禁忌：充血性心力衰竭，肺水肿或严重腿肿；下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎或肺栓塞；腿部局部异常(如皮炎、坏疽、近期皮肤移植手术)，下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病，腿部严重畸形。(2)一般避免同时使用下肢，承担患者心脏过多的心血管量，引起心力衰竭。尤其是老年人或心脏功能不良的人。(3)治疗机构袖子最好从下肢和脚踝开始，从下往上包，拉紧并容纳一根手指。请注意使用中袖子的带子是否松了。(4)注意四肢的皮肤温度、颜色、背部动脉搏动，保持四肢温暖。(5)观察胸部压迫、呼吸困难、蓝色症等情况，预防肺栓塞引起深静脉血栓的可能性。3，药物预防，骨科手术DVT的高发病率由于早期预防，术后12-24h。预防期间一般不到7-10天，必要时延长到28-35天。DVT药物预防中，1、小剂量肝素：肝素延长部分凝血酶激活时间，增加出血并发症和严重出血的危险。为了调整剂量，需要进行监测。肝素可能减少血小板，导致血小板减少。长期使用会导致骨质疏松。2、低分子肝素：与血浆蛋白结合较少，生物利用度接近90%，结果预测可能性更好。严重出血并发症少，更安全。不需要日常监控。3，Xa因子抑制剂：窗宽，容量固定，可用于肝素诱发血小板减少症，无需日常监控。间接Xa因子抑制剂，如磺达甘葵钠，皮下注射。利比沙班等直接xa因子抑制剂易于使用，口服1次/1次，与药物和食品的相互作用较