慢性心力衰竭诊断治疗进展.ppt

慢性心力衰竭诊断治疗进展,心衰的定义,心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征,心衰的主要临床表现,呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限液体潴留，导致肺充血和肢体水肿,心衰的流行病学（一）,美国近500万人患心衰（每年新发50万人）65岁人群患病率6-10%住院治疗的心衰患者80%以上年龄65岁心衰的患病率在逐年增加,心衰的流行病学（二）（10省市20个城乡人群15518人调查结果）,总人数约400万患病率（35-74岁）0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%农村0.8%,心功能的分级（一）（NYHA的分级方法）,根据诱发症状的用力程度分级级：正常人活动水平时出现症状级：日常活动后有症状（心衰级）级：轻微活动后即有症状（心衰级）级：静息状态下有心衰症状（心衰级）,NYHA分级的缺点,心功能和心衰症状之间没有密切关系只能反映当时的心功能状况，不能反映预后,Framingham研究中心衰患者的死亡率,诊断时间男性女性2年37%33%6年82%67%,根据NYHA分级每年心衰死亡率,NYHA-级NYHA级10-25%40-50%,心衰的分期(一),A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死),心衰的分期(二),C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者),心衰分期的优点,充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段分期与预后相关,如何识别心衰患者,左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3种情况之一就诊*运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别*液体潴留:下肢或腹部肿胀*无症状，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有心脏扩大或心衰证据,心衰患者临床评估(一）,心脏病性质及程度判断*病史及体格检查*二维超声心动图*核素心室造影及核素心肌灌注*X线胸片*心电图*冠脉造影*判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验99mTc-MIBI201TL心肌核素显像PET,心衰患者临床评估(二),心功能不全程度判断*NYHA心功能分级*6分钟步行试验,心衰患者临床评估(三),液体潴留的评估*体重*颈静脉怒张*下肢及骶部水肿*腹水.胸水,心衰患者临床评估(四),实验室检查*血尿常规*电解质(包括钙和镁)*血脂、肝、肾功能*甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或甲低时）*血清铁（怀疑血色素沉着症时）*HIV（HIV高危时）*BNP*去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）*醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）,心衰患者临床评估（五）,不宜采用的方法*常规使用心内膜心肌活检*常规Holter或SAECG*已排除冠心病的患者，再次做冠脉造影*常规测量去甲肾上腺素或内皮素水平,40年代心衰的概念,心衰液体潴留向动脉泵血障碍静脉回流障碍肾血流静脉压肾静脉肾微循环回流障碍障碍水钠排泄障碍水钠排泄障碍水肿前向衰竭假说反向衰竭假说,60年代心衰的概念,心衰泵功能障碍长期静脉和动脉收缩周围至中央循环心输出量前后负荷重新分布肺血管压力骨骼肌灌注左室肥厚/扩张肺充血运动能力,近代心衰的概念,心衰神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水钠潴留冠脉及全身血管收缩血管紧张素过度氧化和儿茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水肿肺充血心肌细胞功能障碍及坏死血流动力学异常心脏重塑和功能恶化进展细胞凋亡疾病进展生存率降低,心衰高危患者的治疗建议（一）（A期）,类*根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）*根据ATP建议，控制高脂血症（B）*避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮酒和使用违禁药物）（C）*在有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心血管危险因素病史的患者应用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B）*治疗甲状腺疾病（C）*定期评估心衰的体征与症状（C）,心衰高危患者的治疗建议（二）（A期）,a类*在明确心脏病家族史的或接受心脏毒性干预治疗的患者，无创评估左心室功能（C）类*运动预防发生心衰（C）*没有高血压或液体潴留者，减少钠摄入（C）*补充营养素，防止发生器质性心脏病（C）,对无症状左心功能不全者的治疗建议（一）（B期）,类*心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用ACEI（A）*LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B）*近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用阻断剂（A）*LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用阻断剂（B）*严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形术（B）*常规评估心衰的症状和体征（C）*A期患者应用的类建议,对无症状左心功能不全患者的治疗建议（二）,b类：重度主动脉瓣反流患者长期应用血管扩张剂（B）类：*地高辛治疗窦性心律的左心功能不全患者（C）*无高血压或液体潴留者，减少饮食中钠摄入（C）*体力锻炼防止发生心衰（C）*常规补充营养素以治疗器质性心脏病或防止发生心衰（C）,对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（C期）,类.*有液体潴留证据患者使用利尿剂（A）*所有患者给予ACEI,除非有禁忌症(A)*所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需静脉使用正性肌力药物）给予阻断剂,除非有禁忌症(A)*洋地黄治疗心衰症状，除非有禁忌症(A)*使用一些已知可以对患者临床状态造成不利影响的药物（如非甾体抗炎药、多数抗心律失常药、多数钙通道阻滞剂）.*期和期的类建议,对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（二）（C期）,a类*近期或目前有级症状，肾功正常，血钾正常者使用螺内酯（B）*将运动训练作为改善能走动患者临床状态的一种辅助方法（A）*在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基础上，由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用ARB（A）*在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基础上联合应用肼屈嗪和硝酸盐类（B）,对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（三）（C期）,b类在ACEI基础上，加用ARB（B）应用ACEI、洋地黄、利尿剂和阻断剂患者加用硝酸盐类（单用或与肼屈嗪合用）（B）,对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（四）（C期）,类*长期间断滴注正性肌力药物（）*没有使用ACEI，或能耐受ACEI者，用代替ACEI（）*正在使用ACEI患者，在使用阻断剂前使用（）*使用治疗心衰（B）*常规使用营养补充剂（辅酶、卡尼丁、氨基乙磺酸、抗氧化剂）或激素（生长激素、甲状腺激素）治疗心衰（）,终末期难治性心衰患者的治疗建议（期）,类*仔细评价和控制液体潴留（）*合适患者考虑作心脏移植（）*专门心衰的方案*列入、期的类建议b*有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（）*严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（）*持续滴注正性肌力药物来减轻症状（）*部分左心室切除（）*常规间歇滴注正性肌力药物（）,心衰患者伴随疾病治疗的建议（一）,类*根据指南，控制心衰患者的收缩压和舒张压（A）*硝酸酯类和阻断剂治疗心绞痛（）*心衰合并心绞痛者，行冠脉重建术（）*心衰合并阵发性和慢性房颤、或既往有栓塞事件者给予抗凝治疗（）*用阻断剂控制心衰合并房颤者的心室率（如用阻断剂有禁忌或不能耐受，则给予胺碘酮）（）,心衰患者伴随疾病治疗的建议（二）,类*心衰患者使用阻断剂可以降低猝死危险，患者不应当有液体潴留，并且近期没有使用过静脉正性肌力药物（A）*对有猝死、室颤或血流动力学不稳定的室速病史的心衰患者，植入（单独使用或与胺碘酮合用）（）,心衰患者伴随疾病治疗的建议（三）,类*对有冠心病的心衰患者，使用抗血小板药物，预防心肌梗死和死亡（）*心衰合并房颤患者，使用洋地黄控制心室率（）.*心衰伴冠心病，但无心绞痛者，行冠脉重建术（）*心衰合并房颤者，用电转复恢复窦率（）*心衰伴无症状室性心律失常者，用胺碘酮预防猝死（）*心衰不伴房颤或既往栓塞史的患者，行抗凝治疗（、）,心衰患者伴随疾病治疗的建议（四）,类*心衰患者常规应用（）*心衰者应用类或类抗心律失常药物（除外胺碘酮），预防或治疗无症状性室性心律失常（）*用动态心电图监测无症状性室性心律失常（）,舒张功能不全的诊断,*有心衰的典型症状和体征*显示正常，且无心瓣膜异常*排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压、心房粘液瘤等）,舒张功能不全的治疗建议（一）,类*.根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（）*.控制房颤患者的心室率（）*.用利尿剂控制肺充血和周围水肿（）类对有症状或证实心肌缺血是对舒张功能有不良影响的冠心病者，行冠脉重建治疗（）,舒张功能不全的治疗建议（二）,类*.恢复房颤患者的窦律（）*.在血压可控制的患者，使用阻断剂、或，最大程度减少心衰症状（）*.应用洋地黄最大程度减少心衰症状（）,交感神经系统在心衰中的作用,肾上腺素能作用交感输出心肌交感肾和血管神经活性交感活性受体受体受体心肌肥大、死亡、扩张、缺血血管收缩心律失常、心肌重构钠潴留,心衰时的系统,血管紧张素原非肾素缓激肽径路血管紧张素（激肽酶）血管紧张素失活片断醛固酮受体螺内酯Na+潴留血管收缩血管扩张心肌纤维化血管肥大生长抑制血管损伤心肌肥大、纤维化抗增生血管功能失调血管保护交感神经激活肾保护,血管紧张素,神经激素异常激活带来异常刺激后果,去甲肾上腺素,ACE抑制剂,-阻滞剂,肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化,用阻断剂抗肾上腺能治疗,交感活性比索洛尔美托洛尔普萘洛尔卡维地洛心脏毒性,PROMISE（ProspectiveRandomizedMilrinoneSurvivalEvaluation）试验,目的,评估米力农对重度慢性心衰存活率的疗效。,方法,随机双盲安慰剂对照，多中心。1088例NYHAIII-IV级LVEF0.35的病人，在基础治疗同时给予米力农10mgx4d或安慰剂，随访平均6.1个月。,结果,死亡率米力农组30%，安慰剂组24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管死亡增加34%（P=0.016）心功能IV级者死亡率增加53%（P=0.006）心功能III级者死亡率增加3%（P=0.86）住院率增加44%VS39%（P=0.041）心血管不良反应增加11.4%VS6.5%（P=0.006）,有关ACEI的临床实验,试验名称ACEIn年份随访时间结果SOLVD依那普利256919912255月死亡率下降16%（P=0.0036）（平均41.4月）心血管死亡率下降18%（P0.002）进行性心衰下降22%（P=0.0045）V-HEFTII依那普利80419910.55.7年2年死亡率18%VS25%（P=0.016）VS（平均2.5年）+硝酸酯ATLAS赖诺普利316419993958月死亡率+住院率下降12%（P=0.002）（平均45.7月）住院率下降13%（P=0.021）心血管住院率下降16%（P=0.05）心衰住院率下降24%（P=0.002）,循证医学证据：ACEI治疗心力衰竭,试验例数心功能治疗药物随访死亡率P值CONSENSUS253IV依那普利6m40%0.002V-HeFTII*804IIIII依那普利30m28%0.016SOLVD-T2569IIIV依那普利41m16%0.0036AIRE2006IIIII雷米普利15m27%0.002AIREX603IIIII雷米普利59m36%0.002,*与肼屈嗪-硝酸异山梨酯治疗相比较,ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常前瞻性五大临床试验死亡率资料总结*,ACEI组对照组机会比P值（n=6391）（n=6372）（95%CI）6周212(3.3%)281(4.4%)0.73(0.61-0.88)0.00091年724(11.3%)828(13.0%)0.85(0.76-0.94)0.00282年1038(16.2%)1248(19.6%)0.79(0.72-0.86)0.00014年1419(22.2%)1659(26.0%)0.80(0.74-0.87)0.0001总计1467(23.0%)1710(26.8%)0.80(0.74-0.87)0.0001,MDC,MetoprololinDilatedCardiomyopathy,目的,评估Metoprolol对扩张型心肌病存活率的影响,方法,383例DCMP（年龄1675岁，LVEF0.40）在基础治疗同时随机双盲给予Metoprolol100-150mg/d1218个月或安慰剂,结果,死亡或需心脏移植20.1%VS12.9%(下降34%,P=0.058)需心脏移植10.1%VS1.0%(P=0.0001)死亡率10.1%VS11.9%(NS)LVEF(6个月)0.260.11VS0.320.13(P0.0001)(12个月)0.280.12VS0.340.14(P0.0001)生活质量、运动时间明显延长(P0.01和P=0.046),比索洛尔治疗心衰的临床试验,试验名称药物病例数年份结果CIBIS比索洛尔6411994死亡率20.9%VS16.6%(NS)5mg/d猝死率5.3%VS4.7%(NS)室速室颤2.2%VS1.3%住院率28VS19.1%(P0.01）心功改善1级以上15%VS21.3%(P0.03)CIBISII比索洛尔26471999死亡率下降34%(P0.0001）10mg/d心血管死亡下降29%(P=0.0049)住院率下降29%(P=0.0006),卡维地洛治疗心衰的临床试验,试验名称年份病例数结果Carvedilol19961094总死亡率下降64(P0.001)HeartFailureStudy（EF0.35)进行性心衰3.3%VS0.7%猝死3.8%VS1.7%联合终点下降38%（P0.001)MOCHA1996345总死亡率下降73%(P0.001)（EF0.35)18-85岁USCarvedilol1996366心衰进展下降48%(P=0.008)HeartFailureStudy（EF0.35)死亡率下降77%(P=0.048)18-85岁PRECISE1996278死亡率4.5%VS7.6%(P=0.26)（EF0.35)死亡和住院19.6%VS31%(P=0.029)心功能恶化3%VS15%(P=0.001)COPERNICUS20012289总死亡下降35(P=0.0014)（EF0.25)死亡或住院下降24%(P0.001),MERIT-HF,MetoprololCR/XLRandomisedInterventionTrialinCongestiveHeartFailure,目的,评估美托洛尔CR/XL治疗充血性心衰对死亡率，住院率、生活质量和改善症状的疗效。,方法,3991例，4080岁，LVEF0.40NYHAIIIV级，在ACEI和利尿剂,地高辛基础上用美托洛尔或安慰剂（随机双盲）,结果,总死亡率下降34(P0.00009)心血管死亡下降38%(P0.00003)猝死下降41%(P0.0002)心衰恶化死亡下降49%(P0.0023),MetoprololVSCarvedilolinHeartFailure,目的,评估美托洛尔和卡维地洛治疗心衰的疗效,方法,150例(LVEF0.35,NYHAII-IV级)心衰患者随机双盲给予美托洛尔(50mgBid,平均115mg/d)或卡维地洛(25mgBid,平均44mg/d),随访44个月,结果,静息LVEF增加10.911.0%VS7.27.7%(P=0.038)SV增加11ml/m2VS7ml/m2(P=0.016)肺动脉平均压下降9mmHgVS6mmHg(P=0.049)肺毛压下降10mmHgVS5mmHg(P=0.002)症状、运动能力改善卡维地洛也优于美托洛尔,RALES,目的,评价螺内酯是否能降低重度心衰病人的死亡率,方法,1663例NYHAIII-IV级，LVEF0.35在接受ACEI、襻利尿剂基础上,随机双盲给予螺内酯25mg/d和安慰剂,结果,死亡率下降30%(P0.001)进行性心衰和猝死减少30%住院率减少30%(P0.45(所有病人均为窦律)随机双盲多中心,给予地高辛或安慰剂,平均随访37个月。(2858个月),结果,LVEF0.45死亡率两组相似34.8%VS35.1%(P=0.80)心血管死亡率相似29.9%VS29.5%住院率下降13%49.9%VS54.4%(P0.45死亡率相似,均为23.4%死亡+住院率,地高辛组降低18%,有关ARB的临床试验,试验时间药物病例数结果ELITE1997洛沙坦722洛沙坦减少死亡及住院率32%12.5-50mg）（P=0.075）开搏通死亡率下降46%（P=0.035）12.5-50mgBid）猝死下降64%住院率下降26%（P=0.014）心衰住院率无差别（5.7%，P=0.89）ELITEII2000洛沙坦（50mg）3152洛沙坦在降低死亡率方面并不优于开开搏通（150mg）搏通，但耐受性较好总死亡率17.7%VS15.9（P=0.16）平均死亡率11.7%VS10.4%猝死率9.0%VS7.3%（P=0.08）住院率41.8%VS40.5%（P=0.45）不良反应退出试验9.7%VS14.7%（P0.001),试验时间药物病例数结果Dose-related1999伊贝沙坦12.5，21875和150mg/d伊贝沙坦引起血流动BeneficialLong-37.5，75，150mg力学改善，减少心衰恶化termHemodynamic安慰剂andclinicalEfficacyofIrbesartaninHeartFailureRESOLVD1999坎地沙坦4、8、768坎地沙坦和依那普利同样有效、安16mg/d全，两者合用疗效优于每样药单依那普利20mg/d用STRETCH1999坎地沙坦4、8、844坎地沙坦可改善轻中度心衰患者的16mg/d运动耐量，症状和体征，并使心安慰剂胸比率缩小LIFE2002洛沙坦8300死亡率洛沙坦优于阿替洛尔阿替洛尔Val-HeFT2001缬沙坦320mg/d5010总死亡率19.7%VS19.4%（NS）安慰剂总死亡率+发病率28.8%VS32.1%（P=0.009）（降低13.3%）住院率下降27.5%心功能改善22.9%改善LVEF、体征、生活质量,氯沙坦心力衰竭试验（ELITE-II）假设和目的,假设：在有症状心力衰竭患者中，与卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低总死亡率（主要终点）、降低心脏猝死（包括复苏成功者）的发生率（第二终点）如果上述假设得到证实，氯沙坦将取代血管紧张素转换酶抑制剂作为治疗心力衰竭的标准,PittB,etal.JCardFail1999,5(2):146-154,ELITE-II试验：研究终点小结,卡托普利组氯沙坦组校正后危险比P值（n=1574）（n=1578）（95%CI）主要终点总死亡率250(15.9%)280(17.7%)0.88(0.751.05)0.16二级终点猝死/复苏115(7.3%)142(9.0%)0.80(0.631.03)0.08三级终点总死亡/住院707(44.9%)752(47.7%)0.94(0.851.04)0.21副作用停药228(14.5%)149(9.4%)18岁;EF40%;NYHAIIIV,随机分组,906例死亡（记录事件）,缬沙坦40mgbid，上调至160mgbid,安慰,接受常规治疗包括ACE抑制剂、利尿剂、地高辛、-阻滞剂（分层随机）,Val-HeFT：主要终点分析,终点事件数危险比P值缬沙坦组安慰剂组（95%CI）（n=2511）（n=2499）所有原因死亡4954841.020.800(19.7%)(19.4%)(0.901.15)所有原因死亡7238010.870.009/病残率(28.8%)(32.1%)(0.790.96),Val-HeFT试验：亚组分析,亚组例数相对危险,CombinedendpointACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+140DeathACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+140,CHARM,CandesartaninHeartfailureAssessmentofReductioninMortalityandmorbidity,PfefferMA,etal.Lancet2003,362(9386):759781,CHARMProgramme,CHARMAlternative,CHARMAdded,CHARMPreserved,CHARM-AlternativeTrial,Medianfollow-upof33.7months,Candesartann=1013,CompletedStudyn=1011,2028patientsrandomisedNYHAIIIV,LVEF40%ACEinhibitorintolerant,Placebon=1015,CompletedStudyn=1014,Losttofollow-upn=2,Losttof