急诊医学课件3(PPT_131页).ppt

1,急诊医学一门新专业？=全科、通科？,急诊医学科,2,“历史悠久”的“新兴学科”,急诊室急诊科急诊医疗体系(EMSS),3,美国模式将病人接到医院来,有统一的呼救电话911有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等急救车为法定紧急车辆有急救直升机急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士院前急救与院内急救统一记录表格急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导,4,美国模式院内急救,医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时”急诊科内不再分科急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同急诊科医生有安排病人的特权,5,欧洲模式将医院送到病人身边,瑞典自然情况岛国，水域面积大寒冷季节长人口稀少，老龄化严重医疗情况全民公费医疗医疗设施完善，人均病床数多社会稳定，暴力少疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题,6,急诊医学在中国,1983年第一个急诊科急诊医学会成立第一届全国急诊医学研讨会,7,急诊医学在中国,1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和1989年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提高到一个新的水平。,8,近年急诊需求增加,富起来了小康：贫困人口从76年90%到2000年3%对生活质量要求高了，有病不抗着了寿命长了，带病生存多了交通便了，原来到不了的到了就医观念变了老年人：多种病、急发、加重、晚期中年人：快节奏工作，不急不来小儿：都是宝贝，有点事就是急的医保政策引导自费病人不急不看，农村87%自费低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28)急诊可报销,9,急诊对医院重要性增加,住院病人的重要来源，而且会越来越重要成本低，效益大户社会看医院的主要窗口之一社会要求高/纠纷高发医院医疗质量是一根环环相扣的链各专业和科室都只只是一环，急诊也是链的强度取决于其中最薄弱的一环只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的,10,临床医学发展趋势,知识积累、分科更细主要以脏器为基础专科大夫/专病大夫对疾病了解深了张孝骞没有了土壤分科细也有问题专业间界面多了、大夫知识窄了可能导致医疗质量下降,11,发展引出新专业,继续“纵”向发展“横”向普通内科危重医学急诊医学通科装备、技术丰富这些是老师那代没有的,ICU/CCM,急诊医学,普内,普外,12,急诊专业？,知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不同平时的规律，传统分科已不能涵盖疾病全过程，因此有了必要性技术快速进步使急诊医学从传统专业中分出有了可能性以前分科不细，手段不多，老师全面,13,医学专业的特征,确定的医学专业领域和稳定病源有独特专业知识基础有自身特点的临床思维有自身特点的诊疗措施有自身特点的管理结构模式,14,明确的专业领域和病源,Acutelyillorinjuredpersonswhoappeareitheronsitepre-hospitallyorintheEmergencyareainahospital所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人院前，含灾害、战争院内，含急诊及其他区域内,15,EM专业范围,腹部及胃肠疾病心血管疾病皮肤疾患免疫、变态反应性疾病血液系统疾病内分泌、代谢营养性疾病头颈部疾患婴幼儿及儿童期疾病人体各部的急性病变,肌肉骨骼系统疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急诊科管理社会EMS管理各种急诊必要操作技术自：AmericanCollegeofEmergencyPhysician,16,院前急救,院前急救系统EMSS：EmergencyMedicalServiceSystem急救指挥中心救护站社会特点，非纯粹医学从医学角度：治疗尽量前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“MobileICU”Tele-communication,17,灾害医学,灾害医学应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学灾害在增加飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾社会的责任、医学的责任，近期较快发展,18,独特的专业基础,疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础各脏器功能间关联更密切，并有规律注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大ABC治疗入手的常不是原发病,19,不严格按脏器而注重功能状态,有效ECF量组织灌注酸碱电解质心功能:左/右无效ECF脑皮层状态GCS脑干功能疼痛强度焦虑强度肌力状态血液功能:Hb凝血,呼吸道通畅度、排痰能力气体交换状态WOB及呼吸状态胃肠：消化、运动、血运肝功能肾功能分解代谢强度感染强度营养状态与摄入免疫内分泌：皮质功能、其它.,每种功能按状态分级,20,急诊医学临床思维,有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方,传统专科,急诊科,先瞄准后开火Aimingbeforefiring,先开火后瞄准Firingbeforeaiming,21,先开枪后瞄准？,荒唐？Concorde，巴黎失事，立即全停911后美国打本.拉登。Baxter透析器2001/10/8-10/13，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；A与AF型透析器全世界停用，中国1.5万支，已用7000多无不良反应，全部召回与先瞄准后开枪相辅相成临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准,22,急诊思维,传统专科病人是否有器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间治疗：强调针对病因急诊专科病人是否存在危及生命的紧急情况大致诊断利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法症状、病史、体征、快速检验、快速影象判断（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度（2）干预的必要性和最佳方法加重因素-诱因,23,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施,24,急诊管理特点,病人特点病人自主决定与选择是否看急诊病谱广、病情轻重程度差别大24小时服务、全年无休纠纷风险大急诊任务特点救命救急/评估分流工作人员特点年轻医师、老护士急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）边缘学科，协调共事,25,结论,急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业医学进步要求对传统分科进行补充边缘学科临床医学整体的不同分工互相补充、衔接，各有侧重，但不能互相替代提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训,26,急诊实例1：73M,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊ER:BP250/134，HR104规则，RR36，T37.6肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肢体：脉搏好、无浮肿心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿高血压史，不规则治疗大致诊断：急性心肌缺血，心功不全严重高血压,27,思维,心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发？推去超声，造影？CKMB,急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害高血压是否已引起的各靶脏损害？CKMB、EKG动态立即治疗！,思维措施,28,急诊实例237M,2小时前从过街天桥摔下ER：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR右6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56PaCO227PaO272Hb130,WBC10000,Plt17万Na134K4.4Cl99Cr1.2BUN18伤后导尿150ml头颅CT颅底骨折,颅内无可见血肿腹平片(-),超声:脾周液区大致诊断：复合伤,29,思维,神外胸外骨科基外要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡,