中西医结合医师资格第二站

2009年中西医结合医师资格实践技能考试,第二站考试要点介绍,回顾2007年,1、心肺复苏胸外心脏按压操作2、浮髌试验的检查方法3、口对鼻人工呼吸的操作4、克匿格征的检查方法5、无颈部创伤患者呼吸复苏时，如何保持呼吸通畅,回顾2007年,6、左颌下淋巴结的检查方法7、肾区扣击的检查方法8、口对口人工呼吸的操作9、脊柱扣击痛的操作要点10、腹壁反射的检查方法11、早期判断心脏骤停的演示并简述12、指鼻试验的检查,回顾2007年,13、脊柱骨折后急救搬运14、眼膝胫试验的检查方法15、胫骨中1/3骨折的夹板固定方法16、膝反射的检查方法17、普通伤口换药的方法18、开放性创口常见止血方法,回顾2007年,19、巴宾斯基征的检查方法20、诊断性腹腔穿刺的操作过程21、振水音的检查22、诊断性胸腔穿刺的操作23、心脏瓣膜听诊24、腰椎穿刺术的操作,回顾2007年,25、心脏触诊的检查26、戴无菌手套的全过程27、心脏叩诊28、穿隔离衣的全过程29、触摸淋巴结的顺序30、穿无菌手术衣的全过程,回顾2007年,31、脾脏触诊正确操作32、手术后皮肤消毒的全过程33、甲状腺（后位）检查方法34、腹水移动性浊音35、墨菲氏征的检查方法36、肺部叩诊的操作37、肺部触诊语音震颤方法,回顾2007年,38、瞳孔对光反射检查方法39、膀胱触诊的检查40、触诊右肾检查方法41、戴无菌手套的全过程42、脾脏大小的测量方法43、脑膜刺激征颈强直检查方法44、膝反射的检查45、右肾触诊过程,回顾2007年,回顾2008年,1、肺部叩诊2、膀胱触诊3、普通伤口换药4、脊柱骨折的急救5、肝脏触诊检查法7、脾肿大的测量方法8、开放性创口的常用止血方法9、脑膜刺激征检查方法,回顾2008年,10、心肺复苏时胸外直流电除颤的操作方法11、腹腔穿刺术的操作12、膝反射的检查13、胸膜腔穿刺术手术区皮肤消毒的全过程14、振水音的检查15、无颈部创伤患者呼吸复苏时保持呼吸道通畅,回顾2008年,16、演示心脏瓣膜听诊区17、心脏叩诊方法18、口对口人工呼吸的操作19、心脏听诊的检查方法20、心脏复苏胸外心脏按压的操作21、凯尔尼格征的检查方法22、跟膝胫的检查方法,回顾2008年,23、汞松式血压计测量24、肋脊点肋腰点上输尿管点中输尿管点的位置在哪里25、调节反射与聚合反射的检查方法26、开放创口的常用止血方法27、脾脏触诊的操作方法28、左颌下淋巴结的检查方法29、肾区叩击痛的检查方法,回顾2008年,30、脊柱叩击痛的操作31、腹壁反射的检查方法32、移动性浊音的检查方法33、墨菲氏征的检查方法34、肺部听诊、肺部叩诊检查方法35、肺部触诊语音震颤的检查方法36、瞳孔对光反射检查方法37、仰卧触诊右肾的检查方法,回顾2008年,中医操作内容,几年基本上也不变,神阙、百合、丰隆、气海、水沟、中极、肾俞、大椎、听宫、四白、合谷、迎香、血海、神门、下关、委中、风池、至阴、昆仑、中脘、关元、太溪、外关、天枢、悬钟、肺俞、太冲、秩边、地仓、天泽？、足三里、三阴交、阳陵泉。,出现于内容的穴位,中医操作,例：太溪、中极的位置，太溪治疗哪些肾虚病证，中极的刺灸方法。答案：1、中极位置：前正中线上，脐下4寸。刺法：直刺11.5寸，孕妇慎用。2、太溪位置：内踝高与跟腱缘连线的中凹陷处；主治：头痛、目眩、失眠、健忘、遗精、阳痿等肾虚证。,出现形式,中医操作,考穴位题型,例：针灸治疗晕厥的治疗法和虚证者的配穴答案：1、治法：苏厥醒神，以督脉及手厥阴经穴为主2、配穴：气海、关元、百会,出现形式,中医操作,考急症题型,总之,两年的题目内容基本相同,但不是代表没有区别：08年比07年更灵活、更细，内容更多,我们认为今年估计题目内容基本不会变化多少，我们主要能掌握所介绍的内容，这站分数应该丢失不多。,考试方式与考试目的,一、体格检查：考生相互之间查体。二、基本操作：对模拟人、模拟器具或自身或对另一考生模拟操作。,考试方式,即：临床西医体格检查、几种西最基本操作、中医最基本操作。,考核中西医基本操作技能,考试目的,考试内容：,这站是实实在在考核西医和中医的基本操作体现，一般包括有1、体格检查；2、西医最常用的基本操作；3、中医基本操作等。这些内容我们将在以下详细介绍并分别安排有教授专门重点以考试形式示范给你们。,三方面内容,有关体格检查内容题目，即是我们诊断学内所学的检查方法的，,一、体格检查,一般就是全身体格检查中分解抽出一小项内容来考核。,刚才我们所见到两年考试内容就可想而知了。,例题1：请你演示触摸淋巴结的顺序答案：耳前耳后乳突区枕骨下区颈后三角颈前三角锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟腘窝,体格检查,举例,例题2：请你演示膝反射检查方法,答案：1、若患者是坐位的，让他小腿自然放松下垂，与大腿成90度角；若患者为卧位时，医生左手托起两膝关节使小腿与大腿成120度角。2、用叩诊锤子叩击膑骨下的股四头肌股腱，反射为股四头肌收缩而致膝关节伸直、小腿突然前伸。,体格检查,举例,包括以下内容：1、考核中医望诊、闻诊、切诊、针灸、推拿、拔火罐等技术操作及应用能力。2、考核常用针灸穴位的掌握与临床应用能力（具体穴位见考试大纲）。,二、中医基本操作,3、考核急症的针灸技术应用能力（具体病种见考试大纲）。4、考核针灸异常情况处理能力。,二、中医基本操作,考核这方面内容题目一般不会单独像体格检查只考一项内容，而是提出一些中医急症、常用针灸穴位结合主治作用、常见病或常见症候怎样利用中医基本操作综合性来考核。,中医基本操作,题目特点：,例题1：请你指出合谷、迎香二穴的位置，并说出迎香的主治作用及合谷的刺灸方法。例题2：治疗急性腰扭伤的主穴是哪些，并演示其刺法。例题3：述说治疗呕吐的主穴。,中医操作,举例,内容范围虽然小，也是很常用一般基本操作，但是我们作为一名医生必须掌握的操作，因此我希望各位要认认真真练习。,三、西医基本操作,具体包括：,1、各种无菌操作戴无菌手套、穿脱隔离衣、穿脱手术衣、手术区消毒、外科洗手。,三、西医基本操作,2、有关心肺复苏术A如何保持呼吸道通畅和如何判断心脏骤停早期。B人工呼吸（口对口或口对鼻）。C胸外心脏按压。,3、常用西医基本操作技能开放性创口的常用止血法、伤口换药、脊椎骨折搬运、长骨骨折简易固定。（规定学历加电除颤)。（仅限于中西医结合医师）胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、呼吸机使用。,三、西医基本操作,具体包括：,例题1、请演示脊椎骨折的急救搬运a、用木板或门板搬运；b、先使患者两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放在患者一侧，两至三人扶患者躯干，使成一整体滚动，移至木板上，注意不要使躯干扭转。c、对颈椎损伤的患者，要有专人托扶头部，沿纵轴牵引并随躯干一起滚动。,中医操作,举例,例题2、请操作穿无菌手术衣,a、用双手提起衣领两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣外面对向自己或触碰到其他物品或地面；b、将两手插入衣袖内，两臂前伸，让他人协助穿上；c、双臂交叉提起腰带向后递，仍由他人在身协助系上后协助将带系紧。,中医操作,举例,穿无菌手术衣,注意事顼,1.晾干手后，由巡回护士打开消毒包，应整体取出手术衣，不可拖拉抖散。2.拿住衣领、抖开手术衣、抛起插入双手，由巡回护士协助穿衣。3.穿衣时应协作好，双手不应乱动。4.双手交叉将手术衣带递交给由巡回护士。5.未戴手套前双手不能碰手术衣除衣带外的其他部位。6.穿好衣服后应站在不易被污染的地方。,穿脱无菌手术衣,外科洗手,【以诗乐液（灭菌王、洗必泰）洗手法为例】操作方法及步骤l.洗手前先戴帽子、口罩、穿洗手衣及靴，剪去指甲。2.用清水洗去手和臂上的一般污垢。3.用灭菌医用刷子蘸取诗乐液刷洗双手和手臂，从手指尖至肘关节上10cm处。特别注意甲缘、甲沟、指蹼、掌内缘、肘后、肘内等部位。共3分钟。,外科洗手,外科洗手,外科洗手,外科洗手,4、刷洗时双手、双前臂和双肘上分部地交叉洗刷，在局部可来回刷洗；但已刷至手臂，不可再返回刷手。共刷3分钟，再用流动清水由指尖向手臂冲浄。用无菌毛巾从手向肘拭干，亦为分部交替进行。始终应保持手指在上方。5、再用35毫升诗乐氏液涂抹双手及前臂达肘关节上10cm，保持3分钟晾干后可穿手术衣。,外科洗手注意事项,l、洗手前先洗手前先戴帽子、口罩、换穿洗手衣及靴，剪去指甲。2、涂抹消毒液应丛指尖向上至肘上，均匀涂抹不遗漏。3、始终应保持手在高位、肘部在下。冲洗时亦应由上往下冲水。4、消毒时间一定要足够，以免达不到消毒效果。,戴无菌手套,戴无菌手套,戴无菌手套,1、手部均匀涂布滑石粉。正确取出手套。2、裸手只能接触手套的反褶部。正确辨认左右手。顺利正确地戴入。平整手部褶皱处，套住袖部。3、戴好手套后不能触碰有菌物。4、戴好手套后应用生理盐水冲洗手套上的滑石粉。,注意事顼,戴无菌手套,第二站考试应对技巧,2008年中西医结合医师资格实践技能考试,根据多年中西医结合医师资格认定考试中心出题目的特点和多年考试的失败与成功经验，本站的考试内容考试内容不多，而且是比较稳定,我也认为分数在三站中也是最好得分。但千万不要看轻了本站的考试，本站考试如果基本功不好，再加上不掌握技巧,再简单的内容,你也不知从何处下手,会影响个人的考试成绩甚至不能通过资格考试。因此，我希望在座各位，第二站考试分数志在必得。,总结,以下是我总结往年考生的一点体会:,一、加强学习基本功底知识,如:要求各位考生必须熟悉掌握诊断学内所提到基本检查,西医几种种常用操作、中医基本操作（即针灸有关知识）。,二、拿到题目脑子先回顾一下以前学习过的内容，甚至就回忆这次我们的老师对你们培训过的操作，那怕是粗浅过程，大家必须勇敢去做，否则我们的考官想找机会给你打分都找不到。因此我们希望大家要好好珍惜这次培训的机会，特别是考助理在乡镇卫生院工作的学员，更要刻苦，总之端正思想。,三、最后必须向各位提醒一点，也就是：注意在对模特身上考试时最好一边操作一边述说，因为你不说时，有些操作评分点是通过考官问的，待考官问时你就更慌张，也不知从何说起了。,各种操作及体格检查中常见的题目,1、患者去枕仰卧，下肢伸直2、在确定患者颈椎体或颈髓没有外伤时，医师左手托其枕部做被动屈颈动作，正常时下颏可贴近前胸，如下颏不能贴近前胸且医师感到手有抵抗，患者感颈后疼痛时为阳性。,脑膜刺激征颈强直检查,题目解析,1、患者仰卧于地面或硬板上，抢救者跪在患者身旁或站在床旁的椅凳上。2、按压时掌根长轴置于患者胸骨长轴上，掌根位于胸骨体上2/3与下1/3交界处（剑突上2横指上的胸骨正中部），另一手掌重叠其上，双手指背曲不接触胸壁。,心肺复苏胸外心脏按压操作,题目解析,3、两肘关节伸直，用肩背部力量垂直向下按压，使胸骨下陷35cm（成人），然后立即放松，使胸骨自行回复原位，按压与放松的时间比为1：1.放松时掌根不应离开胸壁。4、按压频率一般成人为80100次/min。,心肺复苏胸外心脏按压操作,题目解析,1、患者取平卧位，患肢伸直放松；2、医师左手拇指和其余四指分别固定于肿胀膝关节上方两侧，右手拇指和其余分别固定于肿胀膝关节下方两侧，然后用右手示指将髌骨连续向下方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松手时有髌骨随手浮起感。,浮髌试验的检查方法,题目解析,1、畅通气道后，用一手捏紧病人口唇。2、术者深呼吸后，将口唇密合于患者鼻孔的四周后缓慢而均匀吹气，每次吹气2秒上，使病人肺部扩张。3、吹气完后，术者口离开，同时松开患者口唇，让病人胸部及肺部自行回缩，排除肺内的气体。4、如此反复进行，频率：成人1012次/分。,口对鼻人工呼吸的操作,题目解析,病人仰卧，下肢一腿伸直，另一腿髋、膝关节屈成直角，然后一手扶其膝，一手握位踝部，将小腿上抬，正常者小腿与大腿夹角可伸至135以上，如小腿不能伸到这个角度，且感到抵抗或沿坐骨神经发生疼痛者为阳性。,克匿格征的检查（或称凯尔尼格征）,题目解析,1、早期诊断最可靠临床症状是突然意识丧失伴随大动脉搏动消失。2、术者拍患者以确定意识是否存在，另外有无呼吸。3、触摸颈动脉有无搏动。若两者都消失，可确定心脏骤停的诊断。,早期判断心脏骤停的演示并简述,题目解析,1、医师先嘱患者将一侧上肢伸直外展；2、嘱患者用伸直的示指指尖不同方向和速度反复触及自己的鼻尖；3、还嘱患者闭眼和睁眼比较，左右两侧比较有什么不同。,指鼻试验的检查,题目解析,1、由3人采用平托卧式搬运法，如人员不够时，可采用滚动式搬运法。2、搬运时两人在伤员同一侧保持伤员平直体位，轻轻将伤员推滚到木板上。3、如采用软担架则应俯卧位，以保持脊柱的平直，禁止弯腰。,脊柱骨折后急救搬运,题目解析,4、在搬运时尽可能不变动原来的位置和减少不必要的活动，以免引起或加重脊髓损伤，并绝对禁止一人拖肩一人抬腿搬动病人或一人背运病人的错误做法。,脊柱骨折后急救搬运,题目解析,胫骨中1/3骨折的夹板固定方法,1、准备5夹板，外、后、内侧各一块，前侧2块；2、外侧板下平外踝，上达胫骨外踝上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨上缘；后侧板下抵跟骨结节上缘，上达胭窝下2厘米。两前侧板下达踝关节上缘，上平胫骨结节。3、用布带先扎好中间两道，后捆两端。,题目解析,长骨骨折简易固定,【适应症】1、四肢闭合性骨折。2、四肢开放性骨折，创面小或愈合者。3、陈旧性四肢骨折手法复位后再移位者。【禁忌症】1、四肢开放性骨折，创面大或有神经血管损伤者。2、局部有感染者。,长骨骨折简易固定,【准备工作】夹板，绷带，扎带，固定垫，棉花等。【操作方法】1.据情放置固定垫，形成杠杆力或分挤力，防止骨折再次移位。2.腋窝等血管神经丰富处用棉垫保护。3.放置夹板于肢体四周，用扎带依次在中间，远端，近端处各缠绕两圈后，打活结缚扎在前侧或外侧板上。扎带松紧度以缚扎在夹板面上下移动1cm为宜。,注意事项,1.抬高患肢2.防止压迫性溃疡。3.密切观察肢端血运，4.注意调整夹板松紧度，5.定期检查。,1、让患者仰卧，上抬一侧下肢，使其足跟放置对侧膝盖下端。2、再让患者足跟沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行，观察其动作是否稳定。,跟膝胫试验的检查方法,题目解析,膝反射的检查方法,1、嘱病人坐位，让小腿自然垂下，或仰卧位检查医师用左手在其胭窝处托起下肢使髋、膝关节稍屈曲；2、用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，正常时出现小腿伸展运动。,题目解析,1、病人取仰卧位。2、医生用耳凑近患者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以击触诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音。3、或用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。,振水音的检查,题目解析,普通伤口换药的方法,1、先用手将伤口外层的敷料揭去，按无菌操作持镊，将覆盖在伤口上的内层敷料轻轻揭去，露出伤口。2、如遇敷料与伤口因结痂粘连，为免造成伤口出血，应以生理盐水棉球将结痂敷料浸湿，使敷料与伤口分离。3、用75%酒精（或碘伏）棉球先消毒切口部位，再由内向外在伤口周围消毒2次，消毒范围应大于敷料覆盖的范围。4、覆盖敷料后用胶布固定或包扎。,题目解析,伤口换药,目的观察与清洁伤口，促进伤口的愈合。严格执行无菌技术操作，可避免引起或加重创口感染。器械消毒换药包等。,操作方法及步骤,l.先换无菌之清洁伤口，后换污染的伤口。2.用75酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦,避免将伤口外细菌带人伤口内。3.用干净盐水棉球吸去伤口之渗出液，轻柔细致地去除沉着之纤维素、坏死组织或线头。,操作方法及步骤,4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。健康之肉芽组织为色红、坚实、无水肿、不易出血。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当之外用药物。5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换。6.粘着于皮肤之胶布痕迹应用松节油擦净。7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎。,操作方法及步骤,8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的盛器内（碗、盘、或利用原来伤口外面的纱布棉垫）。9.做好病人的思想工作，取得病人合作，解除思想顾虑：换下的脓血污物避免给病人看见，以免产生不良刺激。10.换好敷料后，应将伤口情况，分泌物性质和多少等详细记录。11.对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣。器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。,注意事项,l.工作人员必须戴好口罩、帽子。2.每次换药前必须洗手。3.严格遵守无菌外科技术。取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或伸入碗盘内。4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染消毒敷料：5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量之敷料和药品。,1、穿刺前须排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。患者可采取坐位、平卧位或仰卧位。2、选择穿刺点，以叩浊部为准：（1）脐与髂前上棘连线的中、外1/3交接处；（2）脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处；（3）侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前或腋中线相交处。,腹腔穿刺术的操作过程,题目解析,3、常规局部消毒，戴无菌手套，盖消毒孔巾，用2利多卡因自皮肤至腹膜作局部的麻醉。4、操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，当进针阻力突然消失，表示针尖已进入腹腔，即可抽吸腹水。如诊断性穿刺，则可用20ml或50ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液。如目的是大量放液，则需用尾部接橡皮管的穿刺针操作。腹水放出后应记量，送检。,腹腔穿刺术的操作过程,题目解析,5、穿刺结束后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫穿刺点数分钟，最后用胶布固定。,腹腔穿刺术的操作过程,题目解析,1、嘱患者面向椅背坐于椅上，两臂平放在椅背上缘，头伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患者前臂应上举抱于枕部。2、穿刺部位应在胸部叩诊实音最明显处进行，可选取：（1）肩胛线或腋后线第7、8肋间；（2）腋中线第6、7肋间；（3）腋前线第5肋间。,胸腔穿刺的操作,题目解析,3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒孔巾。用2利多卡因在下位肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉。麻醉过程中，针头逐渐深入，直至进入胸膜腔抽出胸水为止，并判断皮肤至胸膜腔的距离。,胸腔穿刺的操作,题目解析,4、左手示指和中指固定穿刺点部位皮肤，右手将穿刺的三通活栓旋转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，穿刺针进入的深度比局麻时针头进入深度稍深入35mm，当针尖抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，可抽取积液送检。,胸腔穿刺的操作,题目解析,5、操作完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定，嘱患者静卧。,胸腔穿刺的操作,题目解析,腰椎穿刺术,【适应症】1.脑和脊髓炎症性病变的诊断；2.脑和脊髓血管性病变的诊断；3.区别梗阻性和非梗阻性脊髓病变；4.气脑造影和脊髓腔碘油造影；5.早期颅内高压的诊断性穿刺；6.鞘内给药；7.蛛网膜下腔出血放出少量脑脊液缓解症状。,题目解析,禁忌症,1.颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变；2.脑疝或怀疑有脑疝者；3.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。,题目解析,操作方法,1.体位：侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利于进针；2.穿刺点：L3/4或L4/5间隙，做好标记；3.消毒，戴手套，铺无菌孔巾，局部麻醉；,题目解析,操作方法,4.术者左手紧按住两棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，使针垂直于脊背平面或稍向头侧倾斜缓慢进针。当感到有突破感时，针已经穿过硬脊膜，再进少许，一般成人进针深度为46cm,儿童23cm。5.拔出针芯，可见脑脊液滴出，接压力表，可见脑脊液在压力表中随呼吸上下波动，可记录压力值,取下压力表,用无菌试管接脑脊液24ml送检。6.插入针芯，拔出穿刺针，穿刺点消毒后盖无菌纱布，胶布固定。病人去枕平卧46小时。,题目解析,操作方法,题目解析,注意事项,1.严格掌握禁忌症：颅内压增高，休克，局部皮肤炎症，颅后窝占位。2.穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应停止操作并及时处理。3.注意鞘内给药和放脑脊液，给药时需放出等量脑脊液并缓慢注射。,题目解析,1、听诊区位置二尖瓣区：左侧锁骨中线内侧第五肋间处。肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3、4肋间。三尖瓣区：在胸骨体下端近剑突左缘或右缘。,心脏瓣膜听诊：（请演示心脏瓣膜听诊区位置及听诊顺序）,题目解析,2、听诊顺序通常为：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。,心脏瓣膜听诊：（请演示心脏瓣膜听诊区位置及听诊顺序）,题目解析,请作心脏触诊检查的演示1、触诊手法：检查者可用全手掌、手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指及无名指指腹并拢同时触诊，并调节压力以获得最好的效果；2、触诊内容：心尖搏动的位置、范围、强度；震颤；心包摩擦感。,心脏触诊的检查,题目解析,1、从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，先认准衣领，用双手提起衣领的两角，将手术衣轻轻抖开，注意不要将衣服外面对自己或触碰到其它物品或地面，以免造成污染。2、看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速插入袖筒内，两臂平举前伸，由巡回护士协助穿上。3、双臂交叉提起腰带向后递，仍由巡回护士在身后接过腰带系紧和后面的衣带。,穿无菌手术衣的全过程,题目解析,请演示心脏相对浊音界的叩诊。1、叩诊方法：采取指指叩诊法，病人取仰卧位或坐位，平静呼吸。2、叩诊顺序：通常的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。3、左侧在心尖搏动外23cm处开始，由外向内、由下向上逐一肋间叩诊，直至第2肋间。叩至浊音即为左侧心脏相对浊音界。,心脏叩诊,题目解析,4、右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，由下至上逐一肋间叩诊至第2肋间；由清音变为浊音即为右侧心脏相对浊音界。5、对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。,心脏叩诊,题目解析,先摸耳前耳后乳突区枕骨下区颈后三角颈前三角锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟腘窝。,触摸淋巴结的顺序,题目解析,演示脾脏的触诊。1、被检查者仰卧位，两腿稍屈曲，嘱病人配合以腹式呼吸；2、医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左腰部第7-10肋处，尽可能使胸廓固定，右手掌平放于腹部，与肋弓大致成垂直方向，以稍现弯曲的手指末端轻压向腹深部，并随病人的腹式呼吸运动，逐渐由下往上接近肋弓；,脾脏触诊正确操作,题目解析,3、在脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋曲膝，此时用双手触诊容易触到。,脾脏触诊正确操作,题目解析,1、先用2.5碘酊棉球或小纱布团以切口为中心由上至下、由内至外向周围皮肤顺序涂擦2遍。2、待干后再用75酒精涂擦23遍，以充分脱碘。3、消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。,手术区皮肤消毒的全过程,题目解析,4、如为腹部手术，可先滴少许碘酊于脐孔，以延长消毒时间。5、消毒步骤应该自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或外周返回中心部位。对感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。,手术后皮肤消毒的全过程,题目解析,手术区消毒注意事项,入手术室前一日在病室作手术野剃毛及初步洗净消毒，手术前作手术野皮肤化学消毒，皮肤的消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。不同手术部位的皮肤消毒范围见图1。常用皮肤消毒剂有2.53碘酊与75酒精、1：1000新洁尔灭或新洁尔灭酊等。消毒步骤应从手术区中心开始向四周涂擦！如为感染伤口或为肛门等处手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。,手术区消毒,1、检查者位于患者后面，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。2、也可从患者前面进行检查，将一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。3、检查时应注意甲状腺的大小、形态、硬度、表面情况、压痛、移动性、震颤等情况。,甲状腺（后位）检查方法,题目解析,1、检查时患者仰卧，医师以一手掌面轻贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊）；2、如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感3、为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。,液波震颤（波动感）的检查方法,题目解析,1、检查方法：医生以左手掌放在病人的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点）。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱病人深吸气，当发炎肿大的胆囊触及正在加压的拇指时引起疼痛，病人因疼痛而突然停止深吸气，此为墨菲征阳性。2、临床意义：此征阳性见于急性胆囊炎。,墨菲氏征的检查方法,题目解析,1、肺部叩诊时，采用间接叩诊法，被检查者通常取坐位，也可取卧位，放松肌肉，呼吸均匀。2、先检查前胸部，叩诊自锁骨上窝开始，然后从第1肋间逐一肋间隙向下进行叩诊。检查腋部时，让患者将上臂置于头顶，从腋窝开始向下叩至肋缘。检查背部时，让患者头低垂，上身略向前倾，双手交叉抱肘，先叩得肺上界宽度，然后叩诊从肺尖开始，逐一肋间隙向下叩诊。,肺部叩诊的操作,题目解析,3、叩诊力量要轻重适宜。扳指应平贴在肋间隙并与肋骨平行，叩诊肩胛间区时扳指可与脊柱平行。叩诊顺序有肺尖开始，自上而下，两侧对称部位要对比叩诊。,肺部叩诊的操作,题目解析,肺部触诊语音震颤方法,1、检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于患者两胸壁的对称部位;2、嘱患者用同等的强度重复“yi”长音；3、自上至下、从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。,题目解析,1、对光反射有间接和直接两种；2、直接对光反射：病人注视远方，用手隔开两眼，用手电筒直接照射瞳孔并观察其同侧瞳孔大小的变化。3、间接对光反射：用手电筒照一侧瞳孔，观察对侧瞳孔大小的变化。,瞳孔对光反射检查方法,题目解析,1、用单手滑行触诊法检查。2、嘱患者仰卧屈膝。3、医师位于其左侧，以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详查其性质，以便鉴别其膀胱、子宫或其他肿物。,膀胱触诊的检查,题目解析,1、患者取仰卧位。2、轻度脾肿大时，测量左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的垂直距离。3、脾脏明显肿大时，测量左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖之间的距离。4、如脾脏肿大向右超过前正中线，测量脾右缘到前正中线的最大距离，如未超过前正中线，可测量脾右缘到前正中线的最短距离。,脾脏大小的测量方法,题目解析,1、嘱患者双腿屈曲并做较深的腹式呼吸。2、医师位于患者右侧，将在左手掌放在其后腰部向上托，右手掌平放于被检侧季肋部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。3、于患者吸气时，右手逐渐深压向后腹壁，与在后腰部向上托起的左手试图接近，双手夹触肾。,右肾触诊的方法,题目解析,1、病人仰卧于硬板床上，去除假牙、手表等物.2、给除颤器充电，首次电击能量200J，第二次200300J，第三次360J。3、将两电极板涂布导电糊或用生理盐水纱布包好，分别置于胸骨右缘第二肋间和左腋前线第五肋间，紧贴皮肤。,心肺复苏时胸外直流电除颤的操作方法,题目解析,4、术者手握绝缘胶木手柄，紧压电极板，勿使盐水或导电糊外溢。术者与其他任何人不得接触患者及病床，暂时关闭氧气与心电监护仪，按下放电按钮，若患者胸肌抽动，表示已放电，则放开按钮，并立即观察除颤是否成功。,心肺复苏时胸外直流电除颤的操作方法,题目解析,电除颤,1、心脏直流电复律是用电能来治疗快速异位心律失常,使之转复为窦性心律的一种有效方法。2、电复律机也称除颤器,是实施电复律术的主体,配有电极板1对,作为抢救设备,应始终保持良好性能,确保随时能实施紧急电击除颤。,【定义】,电除颤,【适应症】1、心室颤动是电复律的绝对指证;2、慢性心房颤动(房颤史在1年2年以内),持续心房扑动;3、阵发性室上性心动过速,常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者;4、呈1B1传导的心房扑动。,电除颤,【禁忌症】1、缓慢心律失常,包括病态窦房结综合征;2、洋地黄过量引起的心律失常(除室颤外);3、伴有高度或完全性传导阻滞的房颤房扑房速;4、严重的低血钾暂不宜作电复律;5、左房巨大,心房颤动持续一年以上,长期心室率不快者。,电除颤,【操作方法及步骤】1、电极板安放位置：将一块电极板放在胸骨右缘23肋间(心底部),另一块放在左腋前线内第5肋间(心尖部),这种方式迅速便利,适用于紧急电击除颤。,电除颤,2、两块电极板之间的距离不应10cm,电极板应紧贴病人皮肤并稍为加压,不能留有空隙,边缘不能翘起。3、安放电极处的皮肤应涂导电糊,也可用盐水纱布或清水,禁用酒精,以免引起皮肤灼伤。4、保持电极板把手的干燥,不能被导电糊或盐水污染,以免伤及操作者。,电除颤,5、电能选择电复律所用电能用J表示按需要量充电:(1)心室颤动250J300J;(2)非同步复律室性心动过速为150J200J,(3)心房颤动150J200J;(4)心房扑动为80J100J;(5)室上性心动过速100J,均为同步复律。,1、使病人仰卧于坚固的平地或平板上，头颈部和躯干保持在同一轴面；2、假牙松动时也应取下，用手指清除口腔异物和分泌物，检开患者衣扣和裤带；3、用手指抬举后颈部或托起颏，使头颈部过伸，舌离开咽喉部。,若颈部创伤患者呼吸复苏时、如何保持呼吸通畅,题目解析,1、将左手置于被检查者头顶，以便能随时改变其头位而配合检查，使头微向左前倾斜。2、右手四指并拢，屈曲掌指及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。,左颌下淋巴结的检查方法,题目解析,1、检查请患者取坐位或仰卧位。2、医师以左手掌平放于患者肾区（肋脊角处）右手握掌用轻到中等力量叩击手背。,肾区扣击痛的检查方法,题目解析,1、使病人仰卧，术者半跪于病人头端一侧，使病人畅通气道后，将置于患者前额的左手拇指与示指捏住患者鼻孔。2、术者深吸气后，用口唇将病人的口唇紧密全罩住后，缓慢吹气，每次吹气持续2秒以上，使胸部扩张。,口对口人工呼吸的操作,题目解析,3、吹气完后，术者口离开，同时松开捏鼻孔的手，让病人胸部及肺部自行回缩，排出肺内的气体。4、如此反复进行，频率：成人1012次/min。,口对口人工呼吸的操作,题目解析,1、直接叩诊法：患者取坐位，医师用手指或用叩诊锤直接叩击各个脊椎棘突，了解患者有无叩击痛。2、间接叩诊法：患者取坐位，医师将左手掌置于患者头顶部，右手半握，以小鱼际肌部叩击左手背，了解患者的脊椎有无疼痛。,脊柱扣击痛的操作要点,题目解析,（请演示腹壁反射的检查）1、被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛；2、然后用钝头竹签分别沿肋缘下【（胸78）、脐平（胸910）及腹股沟上（胸1112）的平行方向】，由外向内快速轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。3、正常人在受到刺激部位出现腹肌收缩。,腹壁反射的检查方法,题目解析,1、病人仰卧位，双腿稍屈曲，使腹壁松弛。2、医师位于患者右侧，将右手掌平放于患者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，以示指前端的桡侧或示指与中指指端对着肋缘，自髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始自下而上，逐渐向右季肋缘移动。,请演示肝脏触诊的检查方法,题目解析,3、触诊时嘱病人作慢而深的腹式呼吸运动，触诊的手应与呼吸运动紧密配合。吸气时，右手在继续施压中随腹壁隆起抬高，但上抬速度要慢于腹壁隆起，并向季肋缘方向触探肝缘。呼气时，手也应及时向腹深部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手指端滑过。,请演示肝脏触诊的检查方法,题目解析,根据出血的性质，可采取以下相应的止血方法。1、指压止血：用手指或手掌压迫止血部位动脉近心端，暂时控制出血。,试述开放性创口的常用止血方法,题目解析,2、包扎止血：有加压包扎和填塞止血两种。（1）加压包扎法：用急救包或厚敷料覆盖伤口，再用绷带加压包扎，该法经常用于四肢的创伤出血。（2）填塞止血法：适用于腋窝、腹股沟、臀部等处的出血。可用灭菌纱布或凡士林纱布，明胶海绵等填塞创腔，并加压包扎固定。一般伤后35天取出纱布。,试述开放性创口的常用止血方法,题目解析,3、止血带止血：可分为充气止血带、橡皮管止血带、就便替代物止血。4、屈曲肢体加垫止血。5、手术止血。,试述开放性创口的常用止血方法,题目解析,1、通常测右上肢血压，被检查者取仰卧位或坐位；2、右上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一平面，将袖带均匀紧贴皮肤缚于上臂，使其下缘在肘窝部约2-3cm，袖带的中央位于肱动脉表面。,演示汞柱血压计测量上肢血压的方法,题目解析,3、检查者扪及肱动脉搏动处后，将听诊器胸件置于动脉搏动处，袖带之外，然后向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高2.74kpa（20-30mmHg）后，缓慢放气，双眼随汞柱下降。平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。,演示汞柱血压计测量上肢血压的方法,题目解析,4、根据Korotkoff的5期法，听到的动脉搏动声第一响时的血压值为收缩压（第1期），随后声音逐渐加强为第2期，继而出现柔和吹风样杂音为第3期，再后音调突然变低钝为第4期，最终声音消失即达第5期。声音消失时的血压值即舒张压。,演示汞柱血压计测量上肢血压的方法,题目解析,1、可见颈静脉怒张、颈静脉搏动；2、肝脏肿大，触痛；3、肝颈静脉回流征阳性；4、双下肢凹陷水肿，严重者可出现腹水甚至胸水。,请演示右心衰病人的心外检查,题目解析,1、医者站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊；2、发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连等。,请演示颈部浅表淋巴结的触诊,题目解析,1、检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。2、发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连等。,请演示锁骨上淋巴结的触诊,题目解析,1、肋脊点：在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点。2、肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点。3、上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘。4、中输尿管点：在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘。,肋脊点、肋腰点、上输尿管点、中输尿管点的位置,题目解析,1、巴彬斯基下检查：被检查爷卧，下肢伸直，检查者用竹签沿被检者足底外侧缘，由后向前轻划至小趾跟部并转向内侧。阳性反应为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开。,请进行巴彬斯基征（Babinski征）和霍夫曼征（Hoffmann征）检查位置,题目解析,2、霍夫曼征检查：检查者左手持被检者腕部，然后以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应者为阳性。,请进行巴彬斯基征（Babinski征）和霍夫曼征（Hoffmann征）检查位置,题目解析,1、从前面叩诊肝脏浊音界时，病人取仰卧位，从后面叩诊肝浊音界时可侧卧位；2、肝上界的叩诊：沿右锁骨中线第五肋间、背部右肩胛下角线第十肋间，由上往下叩诊，当由清音转为浊音时，称为肝相对浊音界；3、再向下叩1-2肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。,请演示肝浊音界的叩诊,题目解析,1、视诊胃型、胃蠕动波；2、胃振水音检查。,请演示消化性溃疡幽门梗阻病人的腹部检查,题目解析,1、体位：病人采取仰卧位，双腿屈曲并略分开，检查者站在病人右侧。2、方法：出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁；如果被检查者感觉腹痛骤然加重，则为反跳痛阳性。,请演示右下腹疼痛的病人进行压痛和反跳痛检查,题目解析,1、触诊时，被检查者于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深呼吸动作，以使肝脏上下移动；,请演示肝脏触诊单手触诊法的操作,题目解析,2、检查者立于患者右侧，将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方。随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的的肝缘。如此反复进行过程中，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止；3、需在右锁骨中线上及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其肋缘或剑突根部的距离（以cm表示）。,请演示肝脏触诊单手触诊法的操作,题目解析,1、巴彬斯基征（Babinski征）被检者仰卧，下肢伸直，医生手持被检者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧。阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2、奥本汉姆氏征（Oppenheim征）医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。,请演示Babinski征、Oppenheim征的检查,题目解析,1、压痛：病人取仰卧位，屈髋屈膝，检查者站在病人右侧，用手触摸腹壁，典型急性阑尾炎在右髂前上棘至脐部连线的外1/3与内2/3交界处即麦氏点压痛。2、腹肌紧引与反跳痛；3、腰大肌试验：病人取左侧卧位，使右腿伸直并过度后伸，如腹痛加剧，称为本试验阳性。4、盲肠逆行充气试验：一手按压左下腹，另一手逆行挤压结肠，如出现右下腹疼痛，为本试验阳性。,请演示急性阑尾炎病人的腹部检查。,题目解析,1、肱二头肌反射被检者前臂屈曲90，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左手拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘干动作；,请演示肱二头肌反射、桡骨骨膜反射的检查,题目解析,2、桡骨骨膜反射被检者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。,请演示肱二头肌反射、桡骨骨膜反射的检查,题目解析,1、颈强直的检查：病人仰卧，下肢伸直，医生用手托其枕部，前屈其颈。阳性表现为在进行检查时颈后疼痛，下颌不能贴近前胸，且检查者感到有抵抗；,脑膜刺激征的检查,题目解析,2、Kernig征（克匿格征）检查：病人仰卧，下肢一腿伸直，另一腿髋、膝关节屈成直角，然后一手扶其膝，一手握位踝部，将小腿上抬，正常者小腿与大腿夹角可伸至135以上，如小腿不能伸到这个角度，且感到抵抗或沿坐骨神经发生疼痛者为阳性；,脑膜刺激征的检查,题目解析,3、Brudzinski征（布鲁金斯基征）检查：病人仰卧位，两下肢自然伸直，检查者以一手托患者枕部，另一手按其胸前，当头部前屈时，膝关节与髋关节有屈曲者为阳性。,脑膜刺激征的检查,题目解析,1、被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂自然下垂，呼吸均匀；2、用中指掌侧或将手指并拢，以其指尖对胸壁进行叩击：前臂应尽量固定不动主要由腕关节的运动予以实现：,请演示肺部的直接叩诊,题目解析,3、检查部位顺序一般由前到后背，检查后背时如需卧位，应采用侧卧位：