心脏猝死的药物治疗.ppt

心脏猝死药物治疗评述,2009年7月,1.SCD药物治疗地位,心脏猝死(SCD)防治，ICD优于药物但并不所有SCD高危者，都适合ICD大量SCD病例防治仍需依赖药物,2.SCD高危指标,(1)病因：心梗是SCD的常见原因，我国与国外相一致心梗后第一个月SCD率最高心梗后2年内SCD率0.14/月遗传性通道疾病其他(2)LVEF预示SCD常用指标LVEF30%年猝死率10左右(3)其他无创指标HRV、TWA、自发性VT(4)程序刺激诱发VT(Mayoclinproc2009:84(3):289-297),3.预示SCD指标敏感性与特异性,(1)心肌梗死发生猝死机率增加，预示SCD敏感性高心肌梗死发生猝死仅为少数，预示SCD特异性低(2)猝死大部分发生在EF0.50，预示SCD敏感性高，EF0.35，占心梗少数，但猝死率上升，预示SCD特异性高(3)因此心梗者EF0.35预示猝死特异性增加，为置入ICD的指标,4.MI者EF值预示SCD的敏感性与特异性,(Europace2005:7:327-337),5.按EF值置入ICD实际使用率,(1)EF0.35发生SCD者仅占左室功能不全猝死的30意即还有2/3的SCD发生于EF35%(2)按EF0.35置入ICD45年间，使用率不足30，意即还有3/2的ICD没有发挥作用Circulation2006:114(2)101-103(3)大概置入ICD10例，有1例获益(N.EnglJMed2005:352(3):255-237),6.ICD预防SCD的局限性,(1)受SCD预测指标敏感性和特异性限制，ICD未能达到预期的效果(2)ICD置入后是否能从中获益，术前未必可知(3)SCD务必采取综合治疗病因治疗消除诱发因素适当AAD应用选择性ICD置入,7.预防SCD中AAD应用,(1)美西律预防AMI后室律失常(IMPACT试验)应用美西律持续释放片治疗近期心梗630例一级终点为24h心电图上室律失常，包括室早频发程度和室速AMI头4个月有效地减少室律失常的发作，但美西律组死亡率7.6，安慰剂组4.8,(2)IC类药物预防SCD(CAST试验)应用英卡尼、氟尼卡治疗MI者以图减少室早和降低猝死率随访还未超过500天，随机药物治疗组死亡率已3倍于对照组,(3)莫雷西嗪预防SCD(CAST试验)心梗室早者应用莫雷西嗪治疗莫雷西嗪能减少早搏应用14天就显出治疗组死亡率2.6，对照组0.5远期应用也未显出治疗组的获益,(4)类AADSotalol预防SCD(ESVEM试验)468例VT/VF应用类AAD和Sotalol在预防死亡和抗心律失常复发，Sotalol优于类AAD治疗组心律失常复发率高(50.7%)、死亡率也高(15.5%),(5)类AADd-Sotalol预防SCD(SWORD试验)MI和左室功能不全者应用d-Sotalol治疗治疗组死亡率(5%)高于对照组(3.1%)(6)Dofetilide预防SCDAMI、EF35%者应用Dofetilide预防SCD与安慰剂比，治疗组全因死亡、心脏死亡、心律失常死亡无差别AF患者恢复窦律比安慰剂有效(p=0.002),8.胺碘酮预防SCD荟萃分析,(1)胺碘酮有效性来自15个临床试验，8522例胺碘酮治疗组4260例，SCD302例，猝死率7.1，安慰剂4262例，SCD413例，猝死率9.7，二组差别p0.001心血管死亡胺碘酮组14(578/4120)，安慰剂组16.3(674/4124)二组差别p=0.004全因死亡胺碘酮与安慰剂分别为18.1vs19.6%p=0.093胺碘酮对心衰死亡上是中性结果p=0.408(EurHeartJ2009:30:1245-1253),(2)胺碘酮安全性肺毒性2.9，对照1.5p=0.00215例肺毒性6例死亡，死亡发生率0.001%甲状腺毒性3.6，对照0.4p0.001肝毒性1.9，对照0.7p=0.015心动过缓2.8，对照1.5p=0.008中途停药占31.6，对照组也有21.1p0.0001(EurHeartJ2009:30:1245-1253),(3)胺碘酮应用意义胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可减少15例全因死亡；24例心血管死亡；26例心脏猝死胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可发生32例甲状腺毒性；14例肺毒性；11例肝中毒；13例过缓性心律不齐根据胺碘酮治疗风险/效益比，对SCD高危患者不接受ICD或不适合ICD治疗，选用胺碘酮还是可取的(ACC/AHA/ESC推荐一级预防为b级、二级预防为a级)(EurHeartJ2009:30:1245-1253),(4)胺碘酮对SCD一级预防MI+LVDLVEF30-40%NYHA-级，不能或不接受ICD，胺碘酮应用b、CDCM(非缺血性)LVEF30-35%NYHA-级，不能或不接受ICD，胺碘酮应用b、CHCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm，家族猝死史等)，胺碘酮应用b、CCHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF30-40%、NYHA-级)，不能接受ICD，胺碘酮应用b、C,(5)胺碘酮对SCD二级预防MI+LVDLVEF30-40%NYHA-级，VT对阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮a、B；亦用于血流动力学稳定的VT，不能或拒绝接受ICD，胺碘酮a、CDCM(非缺血性)LVEF30-35%NYHA-级，持续性VT或VF发作史，不接受ICD选用胺碘酮b、CHCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗a、CCHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT或nonS-VT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗、C，复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮、B,(6)ICD年代胺碘酮价值并不所有SCD高危者都适合ICDNYHA级心衰者估计生存寿命不足一年并不所有ICD都能降低SCD，缺血性心脏病EF中度降低或正常者ICD存活率与胺碘酮相似(AVID)ICD置入者也需要胺碘酮辅助治疗减少放电、治疗电风暴急性心律失常救治，还需应用胺碘酮，因此不会因ICD应用，削弱胺碘酮应用价值,(7)胺碘酮应用地位缺血和非缺血性心脏病，心功能不全并发的房性、室性心律失常治疗不可替代药物中止心律失常急性发作(无论复律或减慢室率)，不能没有胺碘酮远期胺碘酮主要用于各种器质性心脏病、心功能不全者的维持窦律、猝死的二级预防,9.遗传性心律失常猝死药物预防,(1)LQTS(主要LQT1、LQT2)阻滞剂使猝死率从71降为6各种阻滞剂都有效普奈洛尔2-4mg/kg/dNadolol0.5-2.0/mg/kg/d美托洛尔0.5-1.0/mg/kg/d阿替洛尔0.5-1.0/mg/kg/d阻滞剂对QTc影响很小，但能减少心脏事件，可使SCD控制在2以下其他试用药物:钙拮抗剂、钾通道开放剂,(2)LQT3占基因型LQTS10美西律12-16mg/kg/d可缩短QTc氟卡尼也可应用，但LQT3有与BrS重叠，应用氟卡尼后，使LQT3病人表现BrS心电图改变(3)儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)ryanodine受体(RyR2)或集钙蛋白(calsequestrin)突变引起阻滞剂能急性中止VT/VF发作阻滞剂多选长作用的nadolol，且应用较大剂量作一线治疗，尚有30的病人需置入ICD,(4)Brugada综合症(BrS)占心脏结构正常猝死的20治疗采取抑制外向钾流或增强L型钙流滴入异丙肾素，可使心电图正常，中止电风暴口服Cilostazol、磷酸酯酶抑制剂，增加细胞内cAMP，中止VF发作奎尼丁特异性Ito阻滞剂，使心电图正常化，防止VT发作有效率88，接受ICD治疗者，应用奎尼丁14个月内无放电,10.药物对除颤阈值影响,(1)Lidocaine增加除颤阈值(DFT)，由145j上升为187j(2)美西律720mg/d，短期内对DFT无影响，长期应用可使DFT上升(3)IC类AAD，对DFT的影响不大(4)类AAD对DFT基本无影响，但胺碘酮例外，Sotalol、ibutilide反有所降低(5)胺碘酮升高DFT，由5.93.4j上升为1610j(p0.01)，然而双相除颤阈值，胺碘酮对此无影响,11.AAD带给ICD可能的不良影响,(1)胺碘酮和某些类AAD升高DFT，使ICD失效(2)AAD降低VT频率，使ICD分析失误(3)阻滞剂使窦律减慢，增加RV起搏，导致耗电和心功能下降(4)AAD增加促心律失常机率,12.总结,(1)在降低猝死率