授课对象03级七年制.ppt

腹泻病,DiarrheaDiseases,授课对象：03级七年制授课时间：06年10月16日,世界银行最新发布的2005年世界发展指标如是说:只有33个国家有望在2015年实现在1990年的基础上把儿童死亡率降低三分之二的目标。发展中国家有近1100万儿童在五岁前夭折，他们大多数死于在发达国家很容易预防的疾病，包括急性气管炎、痢疾、天花和霍乱，这些疾病是造成发展中国家48儿童死亡的原因。*世界发展指标是世界银行一年一度的经济、社会、环境、商业、技术指标汇编,腹泻病的定义(Definition)：多病原多因素引起的大便次数增多，大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一小婴儿发病率高(6月2岁),一、概述(Overview),按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻型腹泻,重型腹泻,中型腹泻,二、临床表现(ClinicalManifestation),脱水(Dehydration)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)电解质紊乱(Disturbanceofelectrolyte),胃肠道症状Symptomofgastrointestinal,水、电解质酸碱平衡紊乱Disturbanceofwater、electrolyteandacid-basebalance,腹泻(Diarrhea)呕吐(Vomiting)腹痛(Abdominalpain),不同程度脱水表现轻中重失水量(占体重%)5%510%10%精神良好或稍萎萎、烦躁极萎、淡漠眼泪有少无口干+皮肤弹性无变化较差极差眼眶、前囟稍凹明显凹陷深度凹陷尿量稍减明显减少极少或无循环好四肢凉四肢冰凉或BP,不同性质脱水体征,等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130150mEq/L150mEq/L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有/无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦,极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血,间质,间质,细胞,细胞,缺电解质,若用水治疗,血浆低渗间质细胞液高渗,低渗性脱水(Hypotonic),细胞膨胀,细胞外液仍低渗,更多的水进入细胞,细胞更膨胀,水,(缺Na+缺水),水由血浆区进入间质区并进入细胞内,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血,间质,间质,细胞,细胞,缺水,用生理盐水治疗,血浆高渗,高渗性脱水(Hypertonic),胞内脱水,细胞外液渗透压,更多的水进入细胞外液,水肿,生理盐水,(缺水缺Na+),水从间质区和细胞区进入血浆,Summary,一、腹泻病多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的常见疾病。小婴儿发病率高(6月2岁)二、临床表现：1、腹泻等胃肠道症状2、脱水：程度、性质3、代谢性酸中毒4、电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙,病例一：顾沁，女，10个月，于2001年3月2日入院。简史：腹泻4天，发热1天，大便次数增多，67次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7。病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。体检：T37，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺，全腹平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原血Na+135mmol/L，K+4.99mmol/L，Cl-104mmol/L，血CO2CP22mmol/L粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长2006年10月16日讨论,病例二：陈子豪，男，9个月（10kg），于2001/10/27入院。简史：腹泻3天伴呕吐4次，大便次数增多，34次/天，渐增至89次/天，为蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多。伴有呕吐4次，为胃内容物，非喷射性，胃纳不佳，否认不洁饮食史。入院当天患儿精神软，胃纳差，尿量明显减少。体检：T37.8，P130次/分，R23次/分，Bp11/8Kpa，神清，精神萎，刺激后哭声响亮，哭时泪少，眼眶稍凹陷，唇红、干燥，前囟1.01.0cm，凹陷，颈软，浅表淋巴结，心肺，全腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性差，皮疹，NS。实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原(+)10/27：血Na+130mmol/L，K+4.56mmol/L，Cl-105mmol/L，CO2CP17mmol/L10/28：血Na+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，CO2CP22mmol/L血常规：Hb130g/L，WBC4.3109/L，N22%，L78%粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长2006年10月16日讨论,要求：总结本病例的病史特点。做出初步诊断并说明诊断依据。制定相应的诊疗计划。需要继续注意观察的事项。,代谢性酸中毒(Metabolicacidosis),血浆CO2CP40Vol(17.8mEq/L)重症代酸血浆CO2CP25Vol(11mEq/L)原因：1）碱性物质随大便丢失2）进食少等，脂肪氧化酮体产生多3）血容量肾循环差排出酸性代谢产物4）血液粘稠血循环缺氧乳酸堆积临床：神萎、嗜睡、呼吸深快（6M婴儿呼吸代偿功能差，呼吸节律改变不明显）严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味(烂苹果味),低钾血症(Hypokalemia),常在水泻一周以上才有明显表现原因：1）丢失过多2）摄入少3）肾保钾较保钠功能差，缺水时仍有钾离子继续排出低钾血症的临床表现不仅取决于血K的浓度，更取决于缺钾的速度。临床：肌无力（肌麻痹、麻痹性肠梗阻）、腱反射、腹壁反射减弱或消失肾浓缩功能多尿、心率紊乱、BP,低血镁低血钙症,低血钙(Hypocalcaemia)：酸中毒未纠正：血Ca+浓度相对增高（结合钙，离子钙）酸中毒纠正后：血清结合钙，离子钙低血镁(Hypomagnesaemia)较少见，多为营养不良和久泻者正常：1.62.6mEq/L，1.3mEq/L时出现症状,为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清钾多数正常？为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而会出现呢？,血液浓缩酸中毒尿少,酸中毒纠正，K+进入细胞内排尿增加，排K+糖原合成时消耗K+（输入GS合成糖原时）,K+向细胞外转移,K+排出量,血清K+正常（细胞内已缺K+）,血K+，出现症状,随着酸中毒的纠正：,脱水、酸中毒时：,（一）易感因素（内因）Predisposingfactor消化系统发育不成熟机体防御功能差人工喂养,二、病因(Etiology),（二）感染（外因）Infectiousfactor肠道内病毒感染占80%轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染（不含法定传染病：菌痢、伤寒、霍乱）大肠杆菌：肠致病性（EPEC）、产肠毒素（ETEC）、肠侵袭性（EIEC）、肠粘附性（EAEC）、肠出血性（EHEC）其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,肠道内真菌感染白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染：症状性腹泻上感、肺炎败血症等（可能的原因）,（三）喂养及护理不当（10%）Inappropriateoffeedingandnursing喂养质和量不当环境、情绪影响（四）食物过敏及吸收不良Foodallergyandmalabsorption牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻,腺苷酸环化酶,肠液分泌,不耐热（LT）,CAMP,水、钠、氯向肠腔转移,耐热（ST）,鸟苷酸环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹泻,（一）肠毒素(enterotoxin)作用,三、发病机制Pathogenesis,ATP,激活,激活,（二）细菌直接侵袭作用炎性变化明显：,直接侵袭,小肠结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血,（三）病毒感染,回吸收功能,双糖酶(乳糖酶),病毒侵入,双糖分解不全,乳糖,渗透性腹泻,Na转运障碍,水电解质,（四）非感染性腹泻饮食不当,食物过量成份不当,食物发酵腐败,肠腔内渗透压,消化功能紊乱,渗透性腹泻,诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断感染性非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,五、诊断Diagnosis,1、有无感染症状2、大便Rt：无或偶见WBC较多WBC,生理性腹泻(physiologicaldiarrhea)细菌性痢疾(bacillarydysentery)导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病（乳糖酶缺乏、葡萄糖半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、过敏性腹泻）,六、鉴别诊断(differentialdiagnosis),（一）调整饮食、减轻胃肠道负担（二）纠正水及电解质紊乱（三）控制感染、合理应用抗生素微生态疗法、肠粘膜保护剂、避免用止泻剂（四）加强护理，避免继发感染,七、治疗(Treatment),（一）加强卫生宣教，培养良好卫生习惯（二）提倡母乳喂养（三）避免滥用抗生素、防止肠道、菌群失调（四）腹泻流行时加强消毒隔离,八、预防(prophylaxis),几种不同病原所致的肠炎,轮状病毒肠炎(rotavirusenteritis)致病性大肠杆菌肠炎(pathogeniccolibacillusenteritis)空肠弯曲菌肠炎耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发）白色念珠菌肠炎(candidaenteritis),几种不同病原所致的肠炎,秋季腹泻粪-口或呼吸道传播624月小婴儿伴发热、上感、呕吐大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液脱水：轻/中度，等渗/高渗常有酸中毒,轮状病毒肠炎(rotavirusenteritis),几种不同病原所致的肠炎,多发于夏季各年龄