危重病人的营养支持和治疗(陈宏).ppt

压力状态代谢特性及营养治疗策略，SICU，严重创伤，感染，大手术后，器官衰竭等危重患者新陈代谢变化明显，新陈代谢活跃，新陈代谢受限，免疫功能下降。卡路里和蛋白质的摄取量不足，身体出现营养不良。营养支持和治疗对改善身体营养状况、免疫功能，预防器官衰竭等严重并发症，提高重症患者的治愈率，降低死亡率有积极作用。严重患者的代谢变化，I .代谢变化的机制，严重患者发生严重创伤、大手术、严重感染等情况下身体的压力反应，中枢神经系统立即产生适应反应，引起一系列神经内分泌效果。首先交感神经高度兴奋，肾上腺儿茶酚胺大量释放，胰岛素，尤其是胰高血糖素释放增加。接着下丘脑-垂体轴的兴奋，刺激激素分泌增加，血液循环中糖皮质激素、醛固酮、生长激素、甲状腺激素也明显增加。上述激素分为两类，促进分解代谢作用，如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺激素。一是促进胰岛素、生长激素等合成代谢作用。创伤、感染等情况下促进新陈代谢的激素的分泌和血液循环中，其数值上升，显示出明显的优势，糖原的快速消耗、葡萄糖利用障碍、脂肪动员分解、蛋白质合成减慢、减少，分解加快，血糖增加。另外，目前危重患者的代谢变化与肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素(IL)-1，2，6，8等至少6种细胞因子相关，由于身体创伤后或内毒素和细菌的入侵，巨噬细胞产生了这种肽因子，起到了蛋白质代谢的作用，加快肌肉中蛋白质分解，肝脏急性相反应蛋白增加，由肾上腺刺激分解代谢激素总之，重症患者的身体显示出分解代谢大于综合代谢的古代史状态，其程度与重症患者创伤感染的严重性成正比。身体的糖代谢、脂肪代谢及蛋白质代谢在严重创伤压力和严重感染时发生了一系列代谢反应和变化。在高分解代谢状态下，静息能量消耗(REE)增加。一般体温每增加1 ，基础代谢率就增加16%，相反，氧气消耗量增加，代谢加快，肌肉等周边组织通过合成代谢进入分解代谢。第二，代谢变化(障碍)的特征，1。创伤应激反应时身体的胰高血糖素增加，糖原促进剂，肝糖产量增加，血糖增加。胰岛素拮抗现象也出现，葡萄糖利用率减少。2.严重感染败血症，葡萄糖的氧化实际上减少了。这被确认为放射性标记碳的研究。(a)糖代谢的变化，(b)脂肪代谢的变化，1。感染对人体脂肪代谢影响的研究表明，脂肪氧化是感染及缺氧患者的主要能量来源，这种氧化不是通过葡萄糖的大量投入来抑制的。另外，感染患者的肉碱水平下降等长链脂肪酸是进入线粒体氧化的辅助因素。2.严重创伤压力时脂肪的利用增加研究结果表明，创伤压力时周围组织的脂肪酶活性明显高于脂肪组织的脂肪酶活性。这说明身体优先利用外源脂肪，而不是先储存外源脂肪。(c)蛋白质代谢的变化，1 .创伤或大型手术后身体的整体蛋白质损失和负氮平衡。外伤或大手术后均有显着的体重下降，一般从300-400g/d严重到400-800g/d。体重减少2周以上的人蛋白质损失占10%-14%。蛋白质合成减少，分解上升，或两者都存在，导致负氮平衡。处于严重负氮平衡状态的身体会增加一些急性蛋白质合成，如c反应蛋白、纤维蛋白原、肝球蛋白，氨基酸消耗，尤其是谷氨酰胺消耗，大大增加了蛋白质分解代谢和身体负氮平衡。，2 .严重感染时蛋白质的合成和氨基酸谱的变化(1)，严重感染抑制肝功能，影响蛋白质的合成。再加上患者摄取量的不足、消化、吸收的障碍，蛋白质的分解大于蛋白质的合成。负氮增加，白蛋白水平降低，免疫力下降，影响组织的愈合能力和酶生成，不利于对抗身体感染。感染加快蛋白质分解，进一步降低白蛋白值，两者相互影响，引起恶性循环。(2)感染患者的肌肉等周边组织会出现抗胰岛素现象，糖的使用受到限制，胰岛素数值升高会阻止脂肪分解，不能利用酮体，进一步减少能源供应。为了满足能量的需要，蛋白质分解、糖原、蛋白质分解主要分解骨头肌肉的蛋白质，将大量氨基酸释放到血液循环中，引起氨基酸总量和氨基酸光谱的变化。第三，肝功能衰竭时，代谢改变为代谢中心器官，感染等引起肝脏损伤，引起严重的代谢异常。如果肝功能进一步失败，芳香氨基酸(AAA)的去除力被堵塞，血液浓度升高，导致肝性脑病。支链氨基酸(BCAA)和谷氨酰胺的浓度都下降了。支持严重患者的营养(代谢)，高代谢是严重创伤、感染等严重患者的伴随代谢特性，身体很快会次要严重的身体组织分解和自己的常识现象。如果器官功能受损，导致生命器官功能不完全或衰竭，那么提供营养剂过多或少，器官功能就会恶化。糖份过多会增加CO2的生成，呼气通气的负担加重，更容易发生呼吸衰竭，更严重的同时，还会导致肝脂肪变性、胆汁、肝功能不良。氮来源不足，出现负氮平衡，尿液氮排放增加，组织修复及免疫功能受到抑制。因此，一般营养支持疗法鼓励的高能量供应对重症患者来说是不可取的。很容易出现呼吸衰竭、胆汁阻塞、肝功能障碍、高糖高渗透非酮性昏迷等战场营养(TPN)并发症。第一，代谢支持、代谢支持(MetabolicSupport)是营养支持在代谢亢进患者的具体应用中的发展。在严重压力下，分解代谢比合成代谢明显、占优势、提供过量能量不能达到减少分解代谢、增加合成代谢的目的；没有适量的营养会影响器官的新陈代谢，损害其功能，引起器官衰竭。代谢支持不仅是重要患者新陈代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等的需求增加的需要，而且维持或加强重要患者的免疫能力和感染预防机制，促进组织的修复和长期结构及功能。保护和支持器官的结构和功能，防止气质的限制性代谢，推进各种代谢途径，不要因营养供应不足而加重人体器官和功能的损伤。随着对营养物质生物化学或细胞生物学等方面的研究和认识的扩大，指导临床工作，使代谢支持治疗更加完善和合理，成为抢救重症患者的重要措施之一。第二，大使支持的适用原则，1 .强调以脂肪和碳水化合物的混合提供能源，两者的能源比率均为4333696。2.减少葡萄糖负荷，每天提供105-125kJ/kg(25-30kcal/kg)以下的非蛋白质热量，注意输入每分钟5mg/kg以下的葡萄糖。3 .如果将非蛋白质热和氮的比例降低到418kJ(100kcal):1g氮以下，蛋白质质量就会增加到1.5-2g/(kgd)。4.谷氨酰胺、精氨酸、生长激素等特殊物质的应用。第三，通过调节支持途径、外部(PN)、内部(EN)或肠道和内部途径进行调节支持治疗。如果肠结构和功能完整，首先要充分利用肠内营养。从一开始就要使用胃肠营养的患者，一旦胃肠功能恢复，迟早要实施胃肠营养，逐步增加胃肠营养量，最终完全转换为胃肠营养。慢性TPN对重症患者容易诱发肠免疫抑制。这个结果不是这种营养方式本身有特殊的缺陷，而是由于肠营养不足和刺激，肠粘膜屏障功能被破坏的原因。早期恢复肠内营养有助于逆转TPN对免疫的抑制，维持肠黏膜的屏障功能，预防细菌移位和内毒素吸收引起的肠内感染，保护患者的防御功能。(a)肠内营养，1 .实施方法及时间重症患者在口腔实施肠内营养(EN)方面存在一定的困难，因此根据患者的情况，经常采取不同的方法。昏迷患者实施鼻胃管的情况；食管损伤，胃瘘适于食管肿瘤；十二指肠和胃功能障碍的人可以选择工厂瘘管。导管插入方法由传统外科胃切除术或透视胃切除术(PFG)发展为经皮内镜胃切除术(PEG)、经皮内镜工厂切除术(PEJ)和经皮内镜十二指肠切除术(DPED)。佩格术不做内镜辅助手术，建立进入皮肤胃肠的途径，主要利用胃肠术进行肠内营养注射或缓解胃肠减压治疗。peg手术的优点是成本低。运行时间短(15-30分钟)；严重的并发症很少。外伤小。局部麻醉；可以在床边进行。恢复得快。成功率高。未来的随机研究表明，佩格比鼻胃管灌容易。病人更舒服。肠内营养的使用连续性更好。小肠的活动和吸收功能在手术后继续维持，所以给肠内营养是安全有效的。早期手术后24小时左右开始实施，目前主张降低手术创伤引起的代谢率，维持肠粘膜屏障功能，减少肠源性感染的发生，有助于患者的恢复。2 .肠内营养液选择建议餐(ED)提供了身体足够的热量、氮量、电解质、微量元素、维生素、纤维素等，ED不消化肠道，全部吸收，粪便量小。只注意滴速，营养溶液的温度(30)、浓度等重症患者一般都能接受，并持续很长时间。(b)如果长期需要TPN，例如肠外营养肠外营养肠外营养、急性出血性坏死性胰腺炎、肠瘘、短肠综合征等，可以通过鼻十二指肠插管或工厂瘘管实施少量肠内营养，从而提供肠所需的肠刺激，减少肠黏膜萎缩和免疫抑制引起的肠屏障功能下降，从而最大限度地改善TPN，加快向战场营养的转换。(3)全肌外营养，病危患者在手术后或同时因消化道出血、肠梗阻、胃肠维持等原因，导致胃肠道完整性和功能受损，不能食用食物时偏好肠内营养。应急时需要支持总营养剂(TPN)，通过该途径，可以提供比EN更多的水分、热量和氨基酸，补充和调整电解质量。1.非经口营养的注射途径选择的最佳非经口营养注射途径取决于患者的血管渗透刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预计使用非经营养的时间、护理环境(是否住院)及原发性疾病的性质等。目前使用的方法有三种：周围静脉(PV)、中心静脉(CV)和通过周围静脉的中心静脉导管(PICC)。2 .肠外营养的注入系统多瓶串输送：多瓶营养溶液可以通过“3”或y型注入接管混合串传递。简单易行，但弊多，不能提倡。隔膜袋：也称为2室或3室口袋的新型整体营养液产品，可以在室温下保存24个月，更安全、更方便地用于需求患者。缺点是不能个性化公式。All-in-one也称为All-in-one (AIO)，将碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和其他药物(通过稳定性实验，患者需要使用的)混合在3升袋中，然后注入。TNA的使用优势将所有营养素混合后均匀地注入体内，新陈代谢和利用会更容易。减少或消除了单独注射高渗透葡萄糖和脂肪乳剂可能产生的副作用和并发症。3L包壁薄质量软，全封闭注入系统的大气挤压，减少气体螺栓发生。各种营养品在TNA中相互稀释，渗透压降低，通过外周静脉进行TPN治疗的机会增加。TNA是用灭菌操作制造的，以避免在清洁度较高的环境中污染微生物。病人每天注入所有营养“一百”，使用方便，减少了监护工作量。3 .胃肠外营养的组能量供应：根据重症患者的特点，代谢支持中非白质热的供应应适当，105-125kJ(25-30kcal)/(kgd)适当。葡萄糖是适合中枢神经系统、红细胞、肾上腺髓质等的燃料，每天必须低于150克，所需卡路里的其他部分可以以脂肪的形式供应。胰岛素是降低血糖的唯一激素，也是同时促进糖原、脂肪和蛋白质合成的唯一激素。糖代谢过程受胰岛素控制，促进细胞膜葡萄糖通透性，促进糖的完全氧化。因此使用葡萄糖需要外源胰岛素，重症患者葡萄糖和胰岛素的比例一般为4333691。日本研究了葡萄糖、果糖、木糖醇以83336904:2的比例供应具有最佳代谢效果。因为投入液的葡萄糖浓度低，血清葡萄糖水平低。如果血清葡萄糖水平低，胰腺分泌胰岛素的负担就会减轻。果糖和木糖醇增加葡萄糖的利用和蛋白质合成。“，“双能”方法对于最好的能源供应系统，脂肪乳剂的部分热量有利于新陈代谢支持。减少身体对葡萄糖的依赖。提供人体所需的脂肪酸。没有CO2过载的副作用。脂肪乳剂提供了身体合成蛋白质所需的ATP，氨基酸流入肌肉组织和内脏组织，促进氨基酸的摄取和内脏蛋白质的合成，从而发挥了良好的节操氮效果。脂肪乳剂的一般体积为1-1.5g/kgd，可以适当增加重症和代谢性患者的状态，但最好提供不超过总热量50%的热量。因为如果高甘油和高脂方式过度使用会使感染患者恶化的脂肪酸血症，大于总卡路里70%的脂肪存储量会增加，这不仅有助于维持氮平衡，还会提高感染患者的死亡率。适当的党地方费为6333694左右。在高代谢状态下，肉碱缺乏内源性合成，使用长链甘油三酯(LCT)有障碍，重链甘油三酯(MCT)进入线粒体氧化，并以比LCT更快的速度体内分解生成的重链脂肪酸(MCFA)被上下文系统分离，比LCT更安全，但MCT需要的脂肪酸如亚油酸和亚麻酸，蛋白质或氮的供应：体内没有储备的蛋白质，人体每天用来合成蛋白质的氨基酸(AA)，1/3依赖饮食。如果没有外来性供应，只能通过分解自体血浆蛋白、肌肉蛋白和其他组织器官的蛋白质，合成所需蛋白质的方法提供氮源。要有心脏、肺活动、伤口愈合等蛋白质和能量气质。白蛋白是组织蛋白和血浆蛋白之间AA输送的中间载体，重症患者血浆白蛋白在周围分解成AA，补充每天损失。AA进入肝脏参与白蛋白的合成，并将其导出周围，分解为AA的重复循环，使血浆蛋白(尤其是白蛋白)明显减少。在压力状态下，要维持整个亚体细胞，阻止内脏蛋白质的分解利用，提供蛋白质矩阵是很重要的。补充蛋白一般以AA形式在体内摄取。为了适应各种蛋白质的合成，将血浆中的各种AA保持在一定的正常浓度，均衡的复合AA制剂是主要药物。对于重症患者，每日AA量1.5-2g/kg，即氮0.25-0.3g/kg的非蛋白质热量和氮的比例保持在100:1。高支链氨基酸(BCAA)的应用改善了创伤患者的氮平衡，有利于氮的保存，促进了整体蛋白质、白蛋白和免疫球蛋白的合成，血液中转铁蛋白的浓度增加，淋巴细胞数量增加，皮肤检测反应也明