北京大学中医内科学课件13呼吸衰竭的机械通气治疗.ppt

10.06.2020,中医内科学,广东省人民医院急危重症医学部,呼吸衰竭的机械通气治疗,张红璇,Sandyzhx,10.06.2020,中医内科学,课前提问,1.诊断呼吸衰竭的三个条件和两个参数？为什么有这样的参数？2.有无单纯的PaCO2升高的呼衰？为什么？3.机械通气主要为解决什么问题？4.机械通气与自主呼吸的最大区别是什么？,10.06.2020,中医内科学,概念,呼吸衰竭(RespiratoryFailure)是呼吸功能严重损害,导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳储留的综合征。在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下,PaO26.67kPa(50mmHg)时可确诊为呼吸衰竭.,10.06.2020,中医内科学,病理生理分型,型呼吸衰竭：PaO26.67kPa(50mmHg).,10.06.2020,中医内科学,从通气治疗的角度分型：,肺衰竭：低氧血症（A/V比例失调）ARDS是典型代表呼吸衰竭通气衰竭（泵衰竭）：高碳酸血症是标志由中枢、外周神经系统或呼吸肌功能障碍所致,10.06.2020,中医内科学,吸气时：-胸内Pressure,-腹内,Pressure,自主呼吸中“呼吸泵”的作用,机械通气时自然进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失回心血量降低对左心和肺血管的压力心排量CO低血压其他副作用,10.06.2020,中医内科学,自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气,吸气,呼气,10.06.2020,中医内科学,病因,中枢神经系统疾病：脑炎、脑外伤、脑血管疾病神经、肌肉疾病：脊髓灰质炎、重症肌无力胸廓疾病：外伤、创伤、胸水或气胸呼吸道疾病：慢支炎、哮喘、肺部感染、ARDS、肺TB肺血管疾病：肺栓塞、阻塞性血管炎、血栓,10.06.2020,中医内科学,呼吸衰竭的病理生理,肺泡通气不足弥散障碍呼吸衰竭的主要机制通气血流比率失调通气不足缺氧和二氧化碳潴留弥散功能障碍及通气血流比率失调缺氧。,10.06.2020,中医内科学,呼吸衰竭的病理生理,V/Q0.8,V/Q6.67kPa,10.06.2020,中医内科学,治疗,保持呼吸道通畅*氧疗呼吸兴奋剂的使用纠正酸碱失衡和电解质紊乱控制呼吸道感染,10.06.2020,中医内科学,如何保持呼吸道通畅,排痰：雾化、药物、补液解痉：支气管扩张剂-氨茶碱受体兴奋剂人工气道的建立：气管切开或插管机械通气*,10.06.2020,中医内科学,机械通气,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,10.06.2020,中医内科学,机械通气的具体目标,提高氧合作用：PEEP改善通气：机械通气全程减少呼吸作功；减少心肌作功；使通气方式正常化,10.06.2020,中医内科学,适应症,急性呼吸衰竭1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。3肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。,慢性呼吸衰竭1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。,10.06.2020,中医内科学,血气分析指标,慢性呼吸衰竭者当血气分析示：PH7.20-7.25PaO270-80mmhg并有意识障碍（肺脑）者立即机械通气,10.06.2020,中医内科学,机械通气禁忌症,1自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。2出血性休克未补充血容量前。3大咯血或严重活动性肺结核。4多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症故是只是相对的。,10.06.2020,中医内科学,常规参数设置,潮气量通气模式通气频率触发敏感度吸气流速：平台波减速波正弦波,吸气时间吸氧浓度吸气流速PEEP,10.06.2020,中医内科学,触发形式,时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发：气道内持续气流的改变触发敏感度13L/min压力触发：气道内压力的改变触发机械通气频率触发敏感度-0.5-2.0cmH2O由病人控制或低于PEEP1.5cmH2O,Paw,-1cmH2O,Missingeffort,10.06.2020,中医内科学,通气模式,定容型辅助控制（AC）同步间歇指令通气容量控制通气（VC）（SIMV）分钟指令通气（MMV）-容量达预置值时，由吸气转呼气。,定压型压力控制通气（PC或AC）压力支持（PS）双水平正压（BiPAP）MMV-可建立CPAP，PEEP，PSSIMV或PSMMV（定容型）,10.06.2020,中医内科学,一些新通气模式,ASV（AdaptiveSupportVentilation）适应性支持通气=P-SIMV+PSV容量支持通气（volumesupportventilation，VSV）=PRVCV+PSVBilever（Europe-BiPAP）Automode自动转换模式,APV(AdaptivePressureSupport)适应性压力通气PRVCV（pressureregulatedvolumecontrolventilation）压力调节容量控制通气VAPSV(volumeassuredpressuresupportventilation)容量保障压力支持通气,10.06.2020,中医内科学,三、压力支持通气（Pressuresupportventilation）,PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助，吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制，决定于患者的需要和预置的吸气峰压或呼吸机系统的阻抗。,10.06.2020,中医内科学,PSV图示,Pressure(10cmH20),pressure,Pressure(5cmH20),ventilator,10.06.2020,中医内科学,VC、PC和PS之间比较,10.06.2020,中医内科学,10.06.2020,中医内科学,四、控制通气（ControlVentilation，CV）,通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。本质上:CV=CMV,IPPV,MV,10.06.2020,中医内科学,五、辅助通气（AV）(AssistedVentilation),触发：患者自主限制切换,呼吸机控制,10.06.2020,中医内科学,Assisted-controlventilationA-CV(Assist/control,A/C),当患者的呼吸频率预设的呼吸机频率时,用Assist,否则Control.缺点:在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度通气。,10.06.2020,中医内科学,10.06.2020,中医内科学,六、呼气未正压通气（PEEP）和持续气道正压通气（CPAP）,CPAP=PSONT+PEEPPEEPPSV（IPSP=EPSP时，PSV=PEEP）,10.06.2020,中医内科学,10.06.2020,中医内科学,七、同步间歇指令能气（SIMV）SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,患者通气总f=机械通气f+自主呼吸f，主要用于撤机。减至SIMV4次/分时，血气分析基本正常，当可撤机。缺点:呼吸肌疲劳、低通气。,患者触发,10.06.2020,中医内科学,10.06.2020,中医内科学,PN2000,10.06.2020,中医内科学,T-BIRD机图示,10.06.2020,中医内科学,LTV1000,10.06.2020,中医内科学,八、压力控制反比通气PC-IRV）,是一种延长吸气时间、使习用的I/E比率倒转的通气模式。I/E可分为1/14/1。通过控制压力，降低气道峰压（PAP），但平均气道压（MAP）增加，易引起气压伤及影响心功能。PC-IRV延长吸气时间僵硬的肺泡单位开放，维持肺泡的稳定性，改善肺泡通气；缩短呼气时间有利于防止其再萎陷。二氧化碳仍然可以通过被动呼气排出。ARDS时用PC-IRV比VCV产生高PIP（吸气气道峰压），和PEEP（可致气压伤、心排血量减低）安全。,10.06.2020,中医内科学,九、经鼻（面）罩双水平气道压通气（BiPAP）,BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：无创性，不需气管插管或切开；提供气道双水平正压通气，吸气压力支持（PSV）可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，呼气正压起PEEP作用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；同步性能好；可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。,10.06.2020,中医内科学,Europe-BiPAP,10cmH2O,5cmH2o,10.06.2020,中医内科学,American-BiPAP,10cmH2o,5cmH2o,INSPIRATION,EXPIRATION,10.06.2020,中医内科学,什么是BiLevel通气?,BiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸,10.06.2020,中医内科学,什么是BiLevel通气?,在通气的任一时相中病人均可自主呼吸自主呼吸时可以加PS当PS设置值PEEPL高于所设PEEPH,高压相自主呼吸也将得到一定的PS,T,10.06.2020,中医内科学,高、低拐点,肺泡过渡膨胀,肺泡塌陷,P,T,10.06.2020,中医内科学,什么是APRV?,APRV是一种独特的通气方法通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV也是一种反比通气通过释放而不是增加容量来增强通气,AirWayPressureReleaseVentilation,10.06.2020,中医内科学,BIPAP通气机,10.06.2020,中医内科学,10.06.2020,中医内科学,伟康BiPAP通气机,10.06.2020,中医内科学,十、体外负压通气（NPV）十一、体外膜氧合器（ECMO）低频正压通气与体外CO2清除（LFPPVECCO2R）,如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。,ECMO在国外已用于临床严重急性呼吸衰竭，但价格昂贵，需要具备一定规模的医院才有条件开展。,10.06.2020,中医内科学,十二、高频通气（HFV）HighFrequencyVentilation)和超高频通气（UHFV）(Ultra-HighFrequencyVentilation),用于:ARDS,对提高PaO2有肯定疗效，但对降低PaCO2基本无效，甚至使之升高。HFV：f60次/分VT150mlUHFV：f.=100900次/分-HFJVf.=100200次/分-HFOVf.=200900次/分,10.06.2020,中医内科学,10.06.2020,中医内科学,10.06.2020,中医内科学,10.06.2020,中医内科学,十三、手压简易呼吸囊,不受电源、设备的限制。是在插管即时、同步过度、更换呼吸机及院外现场抢救时的关键和重要用具。必须为每个急诊科人员熟练掌握。,10.06.2020,中医内科学,自动化通气AutomaticVentilation,ASV-AdaptiveSupportVentilationPaO:FiO2&PEEPPaCO:MinuteVentilation,10.06.2020,中医内科学,0,500,1000,1500,2000,0,20,40,60,RR(b/min),VT(ml),MV,MV=Tidalvolume(TV)xRespiratoryRate(RR),Minuteventilation,10.06.2020,中医内科学,0,500,1000,1500,2000,0,20,40,60,RR(b/min),VT(ml),MV=10L/min,1000 x10:?,500 x20:?,250 x40:?,MV=Tidalvolume(TV)xRespiratoryRate(RR),Minuteventilation,10.06.2020,中医内科学,ASV与P-SIMV+PSV,P-SIMV+PSV:f和PS，预先设定不可变ASV:f和PS由通气机决定，与病人的临床情况相关，Otis公式计算f,10.06.2020,中医内科学,ASV与P-SIMV+PSV,P-SIMV+PSV:f和PS，预先设定不可变ASV:f和PS由通气机决定，与病人的临床情况相关，Otis公式计算f,10.06.2020,中医内科学,【撤机】,急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好A/C、PSV、MMV、SIMV等的应用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻炼，尽快由机械通气过度到自主呼吸。撤机时呼吸生理参数：,10.06.2020,中医内科学,撤机时呼吸生理参数：1.呼吸机制方面,1)自主呼吸时VT(潮气量)45ml/kg。2)f20cmH2O。,10.06.2020,中医内科学,1)pH7.357.45。2)PaCO23545mmHg(4.66kPa)。3)PaO260100mmHg(813.3kPa)。4)FiO20.5。5)PEEP30/min或较原基数增加10/min。2)VE增加5L/min。3)VT250300ml。4)PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降。5)p