重症感染的抗感染治疗VIP

.ICU孙荣青,重症患者的抗感染治疗策略,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,内容,相关概念重症患者感染与脓毒症重症感染与MODS重症患者感染的抗感染治疗策略重症患者感染的综合治疗,.ICU孙荣青,相关概念,重症患者：是指那些已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人。重症患者感染的特点：生命体征的不稳定器官功能障碍、MODS自身免疫功能紊乱、生理屏障损伤，易遭感染一旦感染，病情急剧恶化，导致死亡重症患者感染的诊断与治疗需非常强的紧迫性(时间就是生命）和有效性。重症患者感染=重症感染重症患者感染MDR感染，但可转化成MDR、XDR、PDR感染。,.ICU孙荣青,全身炎症反应综合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）,是机体在受到损伤时的全身反应过程。SIRS的诊断标准是这个过程的临床表现如出现下列表现两项或以上，可认为SIRS存在：体温38或90次/分；呼吸频率20次/分，或PaCO212000/mm3;或10%,.ICU孙荣青,感染与SIRS,感染是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应的病理过程。临床通常根据机体的炎症反应指标来反推是否存在感染？WBC、CRP、PCTSIRS是机体对各种严重损伤因素的反应过程。引起机体炎症反应的也不仅仅限于感染。感染是的炎症反应的启动因子脓毒症（Sepsis）感染+SIRS重症感染脓毒症（Sepsis）+器官功能障碍=重症脓毒症（SevereSepsis）脓毒性休克（Septicshock)MODS,.ICU孙荣青,感染、SIRS与脓毒症关系,.ICU孙荣青,全身炎症反应,严重感染,导致MODS,病生：原发损伤与机体反应的搏弈过程,血培养有或无阳性结果,可出现在各种危重病临床过程中,SEPSIS不属于一种疾病，而是一个的病理生理发生发展的过程,脓毒症特点,脓毒症,.ICU孙荣青,内容,相关概念重症患者感染与脓毒症重症感染与MODS重症患者感染的抗感染治疗策略重症患者感染的综合治疗,.ICU孙荣青,正确诊断是治疗的前提,临床症状体征炎症反应标志物：血沉、CRP、PCT白细胞计数病原学检验影像学检查,.ICU孙荣青,注意初始抗菌药物治疗对细菌学的影响,了解不同感染部位的常见病原体,.ICU孙荣青,抗菌药物在脑脊液中分布,.ICU孙荣青,骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素等可在骨组织中达到有效浓度前列腺分布：氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度浆膜腔和关节腔：抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物,抗菌药物在体内特殊腔隙分布,.ICU孙荣青,关注特殊病原体,肺孢子菌肺炎-免疫缺陷-相对特异临床-积极病原学检查,重症军团菌肺炎发热、少痰多肺叶、多肺段受累肺外表现,.ICU孙荣青,关注HAP（VAP)病原,早期,中期,晚期,135101520,链球菌,流感杆菌,金葡菌MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,.ICU孙荣青,依据PK/PD抗菌药物分类-选择投药方式,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMIC和AUCMIC,主要参数TMIC,PAE，T1/2AUC/MIC,浓度依赖性,.ICU孙荣青,关注器官功能,肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾功不全：CCr40-69ml/min，减少肾排泄药物剂量50，间隔不变；CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔；换用肝脏失活或者排泄的药物联合不全：无合宜建议。平衡两者病变的程度,注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！,.ICU孙荣青,肝功能障碍抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,.ICU孙荣青,肾功能障碍抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,.ICU孙荣青,参考细菌耐药监测结果,19,.ICU孙荣青,2005-2013年CHINET耐药监测结果,.ICU孙荣青,肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌,2013年中国CHINET细菌耐药性监测,.ICU孙荣青,2013年中国CHINET细菌耐药性监测,肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高,产ESBL菌检出率(%),.ICU孙荣青,2014年郑大一附院临床病原菌分离菌情况,23,.ICU孙荣青,金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性,.ICU孙荣青,屎肠球菌对抗菌药物的敏感性,.ICU孙荣青,肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性,.ICU孙荣青,大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性,.ICU孙荣青,克雷伯菌属细菌对抗菌药物的敏感性,.ICU孙荣青,肠杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性,.ICU孙荣青,铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性,.ICU孙荣青,不动杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性,.ICU孙荣青,噬麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感性,.ICU孙荣青,“重锤猛击（hittinghard）”对严重感染性疾病，如重症肺炎，败血症，病原菌未明确时，不失时机选用强力广谱抗生素尽快选用抗菌力强、覆盖面广的抗生素治疗应选用能覆盖所有可能的病原体，同时针对G-和G+，包括MRSA，如三代头孢+舒巴坦或碳青霉烯类加万古霉素“降阶梯治疗（De-Escalation）”获得病原菌后改为窄谱抗生素继续治疗（48-72小时后）根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素)在保证疗效同时，防止细菌耐药及二重感染,重症患者经验抗生素治疗策略,.ICU孙荣青,内容,相关概念重症患者感染与脓毒症重症感染与MODS重症患者感染的抗感染治疗策略重症患者感染的综合治疗,.ICU孙荣青,2012国际重症脓毒症及脓毒性休克治疗指南,初始复苏感染相关建议液体疗法血管活性药糖皮质激素血液制品机械通气镇静、镇痛及肌松血糖控制肾替代治疗应激性溃疡预防,.ICU孙荣青,B2.感染诊断,3Tooptimizeidentificationofcausativeorganisms,werecommendatleasttwobloodculturesbeobtainedbeforeantimicrobialtherapyisadministeredaslongassuchcuituresdonotcausesigificantdelay（45minutes）inantimicrobialadmistration,withatleastonedrawnpercutaneouslyandonedrawnthrougheachvascularaccessdevice,unlessthedevicewasrecently(45min）其中1份经体表穿刺抽取，另1份经各血管通路（除非为180mg开始使用胰岛素，确定上限目标血糖180mg/dl，而非110mg/dl（1A）严重sepsis患者，静脉注射胰岛素控制高血糖（1B）采取可靠的胰岛素剂量调整程序，保持血糖8.3mmol/L（2C）,.ICU孙荣青,病例,杜，男，18岁，学生。以“外伤后腹膜后血肿缝扎术后2天，呼吸困难、少尿1天”为代主诉于09年8月14日入院。,2020/6/10,44,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,病史,现病史：患者两天前受外伤后出现右侧腹痛，左臀部出血不止，前往许昌市人民医院诊治，给予右腹膜后血肿缝扎术，左臀部挫裂伤缝合，血肿引流。术后第二天出现呼吸困难，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸。今日出现尿少，24小时尿量300ml，化验肾功能提示急性肾衰。转至我院诊治。既往史：体健。,2020/6/10,45,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,体格检查,T37.5，P118次/分，R19次/分，BP146/72mmHg昏睡状。气管切开，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度62%。双侧瞳孔等大，直径3mm，光反射存在。颈软，胸廓对称，叩诊左下肺呼吸音低，未闻及湿罗音。腹韧，肝脾肋下未及。神经系统检查：生理反射对称，病理反射阴性。,2020/6/10,46,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,专科体检,右腹部可见一长约20cm缝合伤口，敷料无渗出。右侧腹背可见一直径约15cm挫伤，周围皮肤青紫。腹韧，肝脾肋下未及。移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。左侧臀部与下肢交界处皮肤青紫，可见一长约30cm的弧形缝合伤口，皮下放置引流管。右下肢下段可见一缝合伤口，敷料无渗出。,2020/6/10,47,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,实验室检查,血尿素氮：31mmol/L，肌酐587umol/L。动脉血气：PH：7.361，PCO2:33.9mmHg，PO2:34mmHg，BE:-6mmol/L，HCO3:18.3mmol/L，SO2:64%。电解质：Na：138mmol/L，K：5.7mmol/L。,2020/6/10,48,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,X线(12/8)：胸腔积液,2020/6/10,49,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,问题一,该患者的初步诊断？,2020/6/10,50,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,初步诊断,1、多发伤左臀部软组织挫裂伤右腹膜后血肿缝扎术后多发软组织损伤胸腔积液2、多器官功能障碍综合征（MODS）3、气管切开术后4、电解质紊乱：高钾血症,2020/6/10,51,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,2001年华盛顿会议脓毒症诊断标准（一）,感染：已确定存在或高度怀疑，并具备以下某些情况全身情况:发烧（体温38.3）低温（体温36）心率90次/分钟或年龄正常值之上2SD（标准差）呼吸急促（R30次/分钟）意识障碍明显水肿或液体正平衡（24h持续超过20ml/kg）高血糖症（血糖7.7mmol/L,原无糖尿病）炎症参数:WBC增多（WBC12109/L）WBC减少（WBC4109/L）WBC计数正常但伴有不成熟细胞10血浆C反应蛋白正常值2个标准差血浆前降钙素正常值2个标准,2020/6/10,52,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,2001年华盛顿会议脓毒症诊断标准（二）,血流动力学参数低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHg,或成人SBP下降幅度40mmHg，或低于年龄正常值之下2SD）混合静脉血氧饱和度（SvO2）70心脏指数CI3.5L/(minm2)器官功能障碍参数动脉血氧含量过低（PaO2/FiO2300）急性少尿尿量0.5ml/(kgh)肌酐增高44.2mol/L凝血异常（INR1.5或APTT60s）肠麻痹（听不到肠鸣音）血小板减少（100109/L）高胆红素血症（血浆总胆红素70mol/L）组织灌注参数高乳酸血症（3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,2020/6/10,53,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,问题二,如何评价患者病情的严重程度？,2020/6/10,54,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,病情严重程度判断,该患者MODS累及器官肺部（ARDS）急性肾功能衰竭,2020/6/10,55,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,Marshell评分（1995）,2020/6/10,56,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,治疗方案,呼吸机支持抗感染治疗预防应激性消化道出血免疫增强营养支持,2020/6/10,57,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,SSC脓毒症治疗指南,严重脓毒症的基础治疗早期复苏感染部位的诊断抗生素治疗感染源控制液体疗法血管加压类药正性肌力药物糖皮质激素,2020/6/10,58,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,SSC脓毒症治疗指南,严重脓毒症的支持治疗机械通气镇静、麻醉、神经肌肉阻断血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化,2020/6/10,59,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,问题三,该患者的可能的感染部位有哪些？左臀部伤口肺部血液,2020/6/10,60,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,问题四,该患者感染可能的病原学种类？G-杆菌G+球菌厌氧菌真菌,2020/6/10,61,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,抗生素的选择和调整,14/8-29/8头孢哌酮/他唑巴坦2.0ivgttq12h25/8-至今夫西地酸钠0.5ivgttq8h29/8-31/8亚胺培南西司他丁钠0.5ivgttq8h31/8-12/9哌拉西林钠他唑巴坦3.0ivgttq8h31/8-9/9伏立康唑片200mgq12hpo12/9-至今头孢哌酮舒巴坦钠3.0ivgttq12h,2020/6/10,62,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,痰培养（29/8，三次）：芳香黄杆菌,2020/6/10,63,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,引流物培养（30/8送）：屎肠球菌,2020/6/10,64,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,血培养（28/8）：葡萄牙念珠菌,2020/6/10,65,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,血培养（28/8）：洋葱伯克霍尔德氏菌,2020/6/10,66,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,血培养（11/9）：表皮葡萄球菌,2020/6/10,67,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,抗生素治疗,抗生素应用的时机？抗生素的选择和调整？抗生素应用的疗程？,2020/6/10,68,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,抗生素应用的时机,1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D),2020/6/10,69,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,抗生素的选择和调整,2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)。2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过35天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。,2020/6/10,70,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,抗生素应用的疗程,推荐疗程一般为710天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。,2020/6/10,71,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,肺部感染控制情况,9月4日撤除呼吸机9月6日拔除气切套管,2020/6/10,72,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,9月3日胸部CT,2020/6/10,73,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,1、两肺感染，左肺膨胀不全。2、两侧胸腔积液，心包积液。3、两侧肋骨多发骨折,.ICU孙荣青,9月3日胸部CT,2020/6/10,74,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,9月3日胸部CT,2020/6/10,75,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,9月3日胸部CT,2020/6/10,76,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,9月4号胸部X线,右胸叶间胸膜显影。胸锁关节处巨大组织块影，与心脏密度相似，似主动脉节增多表现。左侧胸膜腔带状积液。,2020/6/10,77,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,9月10日胸部CT,2020/6/10,78,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,1、左侧气胸，双侧后肋多发骨折。2、双肺炎症。3、双侧胸腔积液合并左肺下叶膨胀不全。,.ICU孙荣青,9月10日胸部CT,2020/6/10,79,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,9月10日胸部CT,2020/6/10,80,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,9月10日胸部CT,2020/6/10,81,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,体温趋势,2020/6/10,82,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,体温趋势,手术,2020/6/10,83,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,血象变化,2020/6/10,84,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,问题五,持续发热血象偏高是否患者还有未发现的感染灶？,2020/6/10,85,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,床旁胸腹部彩超（24/8）,1、胆囊体积增大2、双肾弥漫性回声改变3、双侧胸腔积液,2020/6/10,86,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,9月3日腹部CT,2020/6/10,87,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,9月6日MRI:,1、腰1椎体变扁，椎体及椎弓信号异常，考虑压缩骨折2、腰2、3、4椎体及椎弓根、腰5左侧椎弓根异常信号，考虑骨挫伤。3、腰1-5水平腰背部软组织水肿。4、右侧肾实质长T2信号影。,2020/6/10,88,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,床旁胸腹部彩超(9/9),1、右上腹部、胰腺前方混合性回声包块2、右肾中部囊性回声3、双侧胸腔积液4、脾大,2020/6/10,89,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,9月10日腹部CT,2020/6/10,90,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,问题六,该患者下一步应该如何治疗？,2020/6/10,91,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,进一步治疗措施,9月14日在全麻下行胆囊造瘘术。吸出灰褐色胆汁150ml，内含絮状物，取出血凝块，冲洗胆囊。胆囊植入菌状引流管。胆囊下置引流管。,2020/6/10,92,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,.ICU孙荣青,感染源控制,对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可